Неотложные состояния в урологии

Изучая разделы о почечной колике в ранее опубликованных руководствах по неотложной урологии, мы отметили, что в них повторяется указание на то, что причиной почечной колики может быть и острая ишемия почки. Излагая патогенез почечной колики, мы сознательно не упоминаем ишемию почки как причину ПК, поскольку считаем, что ПК является только следствием острой окклюзии верхних мочевыводящих путей. Выраженный болевой синдром, вызванный острой ишемией почки, должен быть отнесен к ишемическим болям. Патогенетически, да и клинически, между болевым синдромом, вызванным острой окклюзией верхних мочевыводящих путей, и болевым синдромом, вызванным острой ишемией почки, знак равенства ставить нельзя.

Выполняя больным раком почки эмболизацию почечной артерии, мы всегда отмечали развитие интенсивного болевого синдрома в поясничной области на стороне эмболизации, но эти боли носили постоянный характер с тенденцией к ослаблению. В случаях острой ишемии почки никогда не отмечается переполнения лоханки мочой. Вот в этих случаях МСКТ и МРТ с контрастным усилением и непрямая изотопная ангиография позволяют уточнить состояние артериального кровотока в почке и выявить ишемическую природу болевого синдрома.

Следовательно, в условиях экстренного дежурства, если уролог исключает у больного с клиническими проявлениями, похожими на ПК, обструкцию верхних мочевыводящих путей, такой пациент должен быть проконсультирован другими специалистами и в первую очередь хирургом. Это позволит исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости или сосудистую патологию.

Оказание помощи больным с почечной коликой

Лечение больных с ПК зависит от причин, вызвавших острую обтурацию верхних мочевыводящих путей, и в одних случаях может проводиться амбулаторно, в других – только стационарно.

Рассмотрим тактику ведения больных и методы оказания помощи при ПК, вызванной конкрементами в лоханке почки или в мочеточнике.

Выбор тактики ведения больных с ПК на почве камня в верхних мочевыводящих путях зависит от:

1. величины конкремента и вероятности его самостоятельного отхождения;

2. осложнений МКБ (гидронефроз, острый пиелонефрит);

3. сопутствующих заболеваний и осложняющих колику состояний (сахарный диабет, единственная почка).

Амбулаторное лечение больных под наблюдением уролога поликлиники возможно после купирования почечной колики в приемном покое больницы при общем удовлетворительном состоянии и при конкременте диаметром до 5 мм. Пациентам рекомендуется обильное питье (3–4 л/сут), прием анальгетиков и спазмолитиков (баралгина, спазмалгона, дексалгина – внутрь или внутримышечно) и нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесила и др.). Возможно выполнение ДЛТ камня в амбулаторных условиях.

В процессе наблюдения за больным (2–3 раза в неделю) пациенту выполняется УЗИ почек для контроля миграции камня и степени ретенционных изменений в почке.

Показаниями для госпитализации больных с ПК являются:

1. камень диаметром более 5 мм с выраженным нарушением оттока мочи (гидронефроз II степени).

2. лихорадка (более 38°С), свидетельствующая о развитии острого вторичного пиелонефрита. Необходимо экстренное отведение мочи из почки (катетеризация, пункционная нефростомия или открытая операция) с последующей антибактериальной терапией;

3. выраженный болевой синдром, не купирующийся приемом анальгетиков и спазмолитиков, что требует катетеризации лоханки почки;

4. неукротимая рвота с явлениями обезвоживания – состояние, требующее внутривенной инфузионной терапии;

5. ПК в случае единственной почки – для экстренного восстановления оттока мочи с целью ликвидации анурии;

6. ПК у больных с сахарным диабетом – создается повышенная угроза развития тяжелых осложнений в виде острого пиелонефрита или развития тяжелого нефротоксикоза, вызванного введением контрастных веществ с целью выполнения экскреторной урографии. Особенно часто эти осложнения развиваются у больных с плохо корригируемой гипергликемией;

7. ПК у беременных. В этой ситуации необходимо выполнение УЗИ почек, МРТ или хромоцистоскопии. Если медикаментозная терапия (спазмолитики, анальгетики) не дает эффекта, то показана катетеризация лоханки почки или установка самоудерживающегося катетера–стента.

8. ПК у больных после сеанса ДЛТ. Колика возникает из–за обтурации мочеточника группой фрагментов раздробленного конкремента. Пациенту может понадобиться дополнительный сеанс ДЛТ или УРС с контактной литотрипсией. Как последняя мера – отведение мочи пункционцой нефростомой.