Неотложные состояния в урологии

Эта процедура эффективна в случаях, когда конкремент виден в устье мочеточника, передняя стенка интрамурального отдела мочеточника приподнята и растянута на находящемся в мочеточнике камне. Разрез устья проводится по передней стенке мочеточника продольно.

Более удобно выполнить рассечение устья крючковатым электродом резектоскопа. Этот же электрод позволяет вывести камень после рассечения устья в мочевой пузырь.

Уретероскопия с контактным дроблением камня.

Внедрение в практику жестких и особенно гибких уретероскопов резко расширило возможность купирования почечной колики, вызванной обструкцией верхних мочевыводящих путей конкрементом.

При камне мочеточника диаметром более 5 мм, когда самостоятельное отхождение его сомнительно и от начала ПК прошло не более трех суток, при отсутствии признаков острого пиелонефрита может быть выполнена УРС с контактной литотрипсией камня. Это вмешательство позволяет убрать камень, восстановить проходимость мочеточника и тем самым купировать почечную колику.

Уретероскопия жестким уретероскопом.

Положение больного на рентгеноурологическом кресле может быть в трех позициях:

1. нога больного на стороне исследования только незначительно согнута в тазобедренном суставе и отведена наружу, в коленном суставе она почти выпрямлена. Противоположное бедро согнуто в тазобедренном суставе почти на 90°. В таком положении больного достигается наилучший доступ инструментом к мочеточнику;

2. есть сторонники выполнять УРС, укладывая ноги больного в положение, противоположное приведенному выше;

3. положение больного такое же, как при выполнении традиционной цистоскопии.

Исследование начинают с введения в мочевой пузырь цистоскопа и катетеризации мочеточника катетером № 4–5 Fr с мандреном или специальным проволочным проводником в тефлоновой оболочке, причем желательно катетер или проводник провести выше камня. Использование проволочного проводника предпочтительнее, поскольку его значительная длина упрощает последующие манипуляции бужами и длинным уретероскопом.

В случае использования короткого уретероскопа, который можно ввести в мочеточник без бужирования устья, лучше пользоваться мочеточниковым катетером. Если катетер провести в мочеточник не удается, то надо попытаться провести в него проволочный проводник с гибким дистальным концом.

Рис. 2.4. Расширение устья мочеточни­ка и просвета интрамурального отдела мочеточника металлическим бужом с оливой на конце

Безопасность введения уретероскопа в мочеточник обеспечивается предварительным бужированием интрамурального отдела мочеточника. Для этого после проведения в него проводника удаляется оптическая система цистоскопа, оставляя в пузыре только его тубус у самого устья мочеточника. Через просвет тубуса цистоскопа в мочеточник проводятся бужи, диаметр которых последовательно увеличивается. Причем буж в мочеточник проводится по проводнику так, что проводник оказывается в центральном канале мочеточникового бужа (рис. 2.4). Положение бужа в мочеточнике контролируется на рентгеновском экране. Некоторые виды тефлоновых бужей оснащены длинным наружным чехлом, который проводится в мочеточник вместе с бужом большего диаметра (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Расширение мочеточника тефлоновым бужом с чехлом (а). Гибкий уретероскоп вводится в мочеточник по чехлу бужа (б)

Этот пластмассовый тубус остается в мочеточнике, мочевом пузыре и уретре после извлечения самого бужа. В сущности эта достаточно упругая трубка, находящаяся в мочеточнике, является туннелем, через который в мочеточник проводится уретероскоп. Эта трубка используется в случаях, когда уретероскопия выполняется гибким уретероскопом.

Расширение мочеточника катетером Ольберта занимает меньше времени, чем использование металлических или тефлоновых бужей. Катетер Ольберта вводится в мочеточник под рентгеновским контролем по проволочному проводнику так, чтобы баллончик оказался в интрамуральном отделе мочеточника. Баллончик заполняется жидкостью с помощью шприца различных систем. Давление в баллончике должно быть не более 1,2 МПа, что контролируется манометром, соединенным со шприцем. Раздутый баллон остается в мочеточнике несколько минут. Затем из баллона жидкость эвакуируется и катетер из мочеточника удаляется, оставляя проволочный проводник.

После бужирования интрамурального отдела мочеточника по проводнику в мочеточник проводится тубус уретероскопа. При работе уретероскопом № 11–12 Fr можно бужирование мочеточника не проводить, поскольку диаметр уретероскопа небольшой, но в этом случае необходимо использовать ирригационный насос Uromat. Уретероскоп № 8 Fr вводится в мочеточник даже без применения насоса.

Введение тубуса уретероскопа в мочеточник выполняется следующим образом.

У мужчин уретероскоп в мочевой пузырь можно провести через тубус цистоскопа. У женщин нет необходимости стабилизировать положение уретры.