Неотложные состояния в урологии

Ультразвуковое дробление камня сонотродом проводится в условиях постоянного промывания жидкостью. Скорость притока жидкости должна быть одинаковой со скоростью оттока через отводящий канал уретероскопа и эвакуационный канал сонотрода (рис. 2.16).

Медленное поступление раствора приводит к смыканию стенок мочеточника и ухудшению видимости. Наоборот, если отток жидкости из мочеточника замедлен, то фрагменты камня остаются в мочеточнике и ухудшают видимость основного камня.

Сонотрод надо прижимать к камню с умеренным усилением.

Рис. 2.16. Схема притока и оттока промывной жидкости в процессе ультразвуковой контактной уретеролитотрипсии

Если давление сонотродом на камень интенсивное, то сонотрод изгибается и начинает касаться внутренней поверхности рабочего канала уретероскопа (рис. 2.17). Интенсивность дробления камня при этом резко снижается. Это же требует бережного обращения к сонотроду, чтобы не появилось его изгибов. Непрерывная работа сонотрода должна длиться не более 30 с, чтобы не произошло термического повреждения стенки мочеточника.

Рис. 2.17. Схема возможного изгиба сонотрода при интенсивном прижатии его к поверхности камня

Камень фрагментируется под действием сонотрода постепенно, надо избегать разрушения камня на несколько больших фрагментов. После уменьшения размеров камня последний удаляется щипцами. Фрагментация камня в начале процедуры дробления может привести к тому, что его осколки могут мигрировать в вышележащие отделы мочеточника или даже в лоханку.

Электрогидравлическое дробление камня можно проводить при достаточном заполнении жидкостью отдела мочеточника расположенного ниже камня. Перед дроблением надо ограничить подвижность камня, поместив баллончик катетера выше камня. Электрод должен быть близко подведенным к камню, но нельзя дотрагиваться до него. Малое расстояние электрода от конца уретероскопа грозит повреждением оптики в процессе дробления. Вначале создаются одиночные электрические разряды при наименьшей силе тока.

Напряжение повышается постепенно до значения, при котором происходит фрагментация камня. После подбора необходимого напряжения для фрагментации камня можно вызывать импульсы сериями. Фрагменты камня удаляются щипцами. Электрогидравлическое дробление можно проводить, используя как жесткие, так и гибкие уретероскопы с рабочим каналом 3 Fr.

Достоинством лазерного дробления камня является его большая эффективность и возможность использования самых тонких жестких и гибких уретероскопов. Недостатками являются необходимость удаления фрагментов камня щипцами и быстрый выход из строя световодов.

Во время дробления камня необходимо строго соблюдать технику безопасности при работе с лазером для предотвращения повреждения глаз его лучом. Соответствующие инструкции по эксплуатации прилагаются к каждому виду литотрипторов. При лазерном дроблении камня надо пользоваться защитными очками и фильтрами, надеваемыми на окуляр уретероскопа. Процедуру можно безопасно проводить, используя телекамеру, при этом процесс дробления хорошо виден на экране монитора.

Хирургическое лечение больных с почечной коликой

В случае, когда консервативные методы оказания помощи пациентам неэффективны, а эндоскопические манипуляции в силу каких–то обстоятельств не могут быть применены, остается последнее средство лечения – хирургическое вмешательство. Причем операция может быть радикальной, когда устраняется причина, вызвавшая почечную колику (удаление камня из лоханки почки или из мочеточника) и паллиативной – восстановление оттока мочи из почки (открытая или пункционная нефростомия).

Пункционная нефростомия.

Это метод малоинвазивного чрескожного отведения мочи из почки. Используются наборы «Nephrofix», в которые входят поисковая игла, проводник с гибким концом, набор пластмассовых бужей, дренажная трубка с дистальным концом типа J.

В положении больного на животе с валиком в эпигастральной области под ультразвуковым наведением у конца 12–го ребра через разрез кожи длиной 1 см выполняется пункция чашечно–лоханочной системы и в нее после эвакуации 20 мл мочи вводится 15 мл контрастного вещества. Затем все манипуляции выполняются под рентгеновским контролем.

Производится пункция чашечно–лоханочной системы почки поисковой иглой с кожухом через нижнюю или среднюю чашечку.

Поступление в шприц содержимого лоханки говорит о том, что игла находится в чашечно–лоханочной системе почки. Через иглу в лоханку вводится проволочный проводник с гибким концом, и игла удаляется. По проводнику в лоханку почки проводятся пластмассовые бужи для формирования канала соответствующего диаметра, и после этого по проводнику или кожуху последнего бужа (в зависимости от особенностей использованных наборов) в лоханку почки попадает дренажная трубка.

Проводник или кожух бужа удаляется. Положение конца трубки контролируется антеградной пиелографией. Эта операция позволяет наладить адекватный отток мочи из почки и снять почечную колику (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Схема чрескожной пункционной нефростомии