Нервные государства

По очевидной логике боль может служить медицинским симптомом, полезным для постановки диагноза, особенно в сочетании с другими симптомами. Однако данный подход не так уж прямолинеен. В-первых, встает тот же вопрос на тему того, чьи жалобы на боль заслуживают доверия, а чьи – скепсиса. Боль не «проявляет» себя так, как это делают сыпь или лихорадка. Докторам предпочтительнее опираться на симптомы видимые и объективные, а не на то, что потребовало бы от них сопереживания. Во-вторых, хотя боль и может указывать на некую глубинную проблему, исторически во врачебной практике не всегда было принято бороться непосредственно с ней, часто в силу приписывания ей полезных терапевтических свойств. Вплоть до второй половины XX века способность тела к болевым ощущениям обычно рассматривалась как признак здоровья, который не следует нарушать анестезией или анальгетиками. Потому вмешательство в нервную систему с их помощью считалось вредным и неестественным. Открытие в середине XIX века эфира и хлороформа обеспечило докторам и хирургам совершенно иной подход к пациенту, предоставив новый способ экспертного контроля над нервной системой. Однако большую часть того столетия медики избегали применения подобных анестезирующих средств, несмотря на их доказанную эффективность[110].

Тем не менее в последние десятилетия, в силу того что показатели физических страданий выросли, а голос пациента в здравоохранении стал весомее, значение боли изменилось. Культурная трансформация 1960-х совпала с ростом внимания к субъективным переживаниям пациентов, помимо их объективного физического состояния. Вопрос о влиянии заболевания на «качество жизни» пациента стал приоритетным, особенно ввиду того, как в обществе быстро распространялось потребительское мышление[111]. Все это неизбежно вело медиков в область психосоматики, поднимая такие вопросы, как впечатления пациентов от процесса лечения, насколько они счастливы, как их недуг повлиял на свободу или способность получать удовольствие.

С целью получения возможности научного подхода к переживаниям исследователями были разработаны методики опроса. Большую роль сыграл созданный в 1971 году «Мак-Гилловский болевой опросник», где предлагался набор прилагательных и степеней сравнения, с помощью которых пострадавшие могли бы дать своим ощущениям какое-то объективное описание. Это возымело необычный эффект превращения словесных выражений чувств в способ констатации медицинского факта.

После 1960-х в западном обществе участие в облегчении боли стало представляться как моральный долг. Это прямо противоречило традиционалистским и религиозным взглядам, в соответствии с которыми болевым ощущениям негласно приписывалась важная регуляторная функция по удержанию человеческих свобод и желаний в узде и поддержанию некоторой дисциплины. Боль, испытываемая раковыми больными, стала считаться бессмысленной и антигуманной, и это дало новый повод для того, чтобы добиваться возможности использовать весь ассортимент анальгетиков, в особенности опиатов. К последним врачебное сообщество относилось с большим подозрением еще с конца XIX века, когда были изобретены героин и морфин, известные своими эффектами привыкания. Применение опиатов в ходе американской Гражданской войны возымело последствия в лице 400 000 зависимых, а эксперты вплоть до 1960-х годов рассматривали эти наркотические вещества как естественную опасность для общественной морали.

Опиаты снова проникли в медицину лишь в 1970-х, когда на терминальных стадиях рака стали использовать морфин, поначалу в британских хосписах. Это делалось исходя из этического предположения, что если пациент уже умирает, его зависимость не играет роли. Этот проблеск света в медицинской репутации опиатов открыл возможность значительно более широкого признания рецептурных обезболивающих. При поддержке фармацевтических компаний анальгетическое лобби вскоре стало утверждать, что опиаты не настолько опасны с точки зрения привыкания, какими их долгое время считали, а зависимость можно контролировать различными способами. На протяжении 1980-х годов производители лекарств и сообщества пациентов требовали, чтобы производные опия прописывались не только онкологическим больным, но и другим пациентам, в частности с болями в спине. За 30 лет, к 2011 году случаи назначения врачами опиатов (и их аналогов-опиоидов) участились в 35 раз, при этом 90 % прироста имело место в развитых странах[112]. Знаменитый опиоидный анальгетик оксиконтин запускался в продажу с большой помпой и обещанием, что его замедленное действие устраняло эффект привыкания. Данное свойство оказалось быстро утеряно после обнаружения пользователями возможности вводить его внутривенно в измельченном виде. Применение оксиконтина взлетело в США с 670 000 назначений в 1997 году до 6,7 млн всего через пять лет, составив 90 % прибыли своего производителя Purdue[113].