Новая эпоха — старые тревоги: Экономическая политика

Неэффективность использования общественных ресурсов порождается отсутствием координации политики руководителей органов власти разных уровней в отношении развития сети и материально-технической базы учреждений здравоохранения. В качестве иллюстрации можно рассказать о ситуации в одном из экономически развитых регионов страны. За счет бюджетных средств центральные районные больницы были оснащены дорогостоящим оборудованием для выполнения эндоскопических операций и фи-брогастроскопии. Это оборудование почти нигде не используется, однако местные власти не передают его в областную клинику, где есть специалисты необходимой квалификации и где оно могло бы быть использовано для более масштабного замещения полостных операций эндоскопическими.

Неэффективное использование ресурсов порождается действующими механизмами распределения государственных средств, направляемых в отрасль. Распределение бюджетных ресурсов непрозрачно.

Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались в начале 1990-х годов с введением системы обязательного медицинского страхования. Но реформа оказалась незавершенной. Сложившаяся в итоге бюджетно-страховая система финансирования громоздка и неэффективна. Она ориентирует на поддержание сети медицинских учреждений и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.

Медицинские учреждения получают государственные средства за одну и ту же деятельность из двух источников: из бюджета и системы обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование осуществляется по смете расходов. Его размеры зависят от пропускной способности учреждения, но не от реальных объемов и качества предоставленных услуг. Этот метод критикуется в течение десятилетий, в том числе и в прошлогоднем послании Президента России. Однако никаких изменений не происходит. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает учреждениям стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Обязательное медицинское страхование финансирует медицинские учреждения за результирующие показатели их деятельности, но покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) и поэтому не способно стимулировать более эффективную работу и сокращение избыточных коек.

Множественность источников финансирования одной и той же деятельности особенно выражена для медицинских учреждений федерального подчинения. Бюджетное финансирование федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, осуществляется одновременно по двум статьям бюджетной классификации:

• 1701/430/300 «Клиники»

• 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации».

Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 2000 году данной группе федеральных медицинских учреждений по двум вышеназванным разделам, равнялось 71:29. Всего на долю этих учреждений пришлось 46,5 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1701.

Средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации» выделяются федеральным медицинским учреждениям в виде доплаты за оказание дорогостоящих услуг, ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, причем без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.

Выделение государственных средств федеральным клиникам по разным каналам не опирается на комплексный анализ источников доходов и направлений расходов федеральных клиник. Такой анализ не проводится. Тем более не вычленяются и не сопоставляются показатели размеров финансирования медицинских учреждений из разных источников с показателями результатов, полученных от использования этих средств. В частности, не собираются и не анализируются данные о количестве больных, лечение которых профинансировано за счет разных источников, не сравнивается затратная эффективность разных видов финансирования и разных видов медицинской помощи. Хотя Бюджетный кодекс требует утверждения единой сметы бюджетных учреждений, в которой отражаются все источники их доходов и все расходы, на практике единая смета для федеральных клиник не утверждается никем из вышестоящих органов. Фактически отсутствует финансовое планирование согласованного выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.

Важным функциональным направлением расходования бюджетных средств на здравоохранение является финансирование целевых программ. В 2000 году на него пришлось 23 % фактических расходов Минздрава РФ по разделу здравоохранение и физическая культура.