Общая психопатология

Больная Р., 1946 г. р. Лечилась в клинике неврозов с диагнозом функциональная дисфагия с 12 января по 3 марта 1981 г. Наследственность: брат в состоянии алкогольной депрессии покончил жизнь самоубийством, отец производит впечатление психопатической личности, мать по характеру вспыльчивая, энергичная, в семье и на работе выраженный лидер. Во время войны мать больной находилась четыре года в трудовом лагере в Австрии. К моменту освобождения была крайне истощена, кахектична. После освобождения практически сразу же вышла замуж за офицера Советской Армии и забеременела нашей больной. Беременность протекала тяжело, часто отмечались повышения артериального давления, появлялись отеки, часто лежала на сохранении. Роды трудные, длительные, сухие. Девочка родилась слабой, с весом 2,4 кг, со сниженным сосательным рефлексом, плохо ела, могла не есть целый день. При кормлении у нее нередко возникали рвоты. С первых лет жизни часто болела простудными и инфекционными заболеваниями и всегда в тяжелой форме. В детстве всегда боялась «тяжелого и властного» отца, который требовал от нее беспрекословного подчинения и послушания. По характеру была стеснительной, мнительной, тревожной, все принимала близко к сердцу. Всегда контролировала свои эмоции, не позволяла себе расслабления. Сторонилась компаний, предпочитая книги и одиночество. В школе с семи лет, училась хорошо. После школы работала техническим редактором. В 20-летнем возрасте вышла замуж за человека, которого не любила. Однако это была единственная возможность уйти из-под опеки отца. Очень быстро поняла, что совершила ошибку, муж часто пил и сутками где-то пропадал. По этому поводу в семье были частые скандалы. На втором году замужества забеременела. Беременность протекала с легким токсикозом, однако на этом фоне конфликты с мужем привели к появлению невротических рвот. Рвота, как правило, возникала во время приема пищи, при этом рвотные массы всегда попадали на мужа.

Практически любая трапеза с мужем приводила к рвоте. Со временем рвота зафиксировалась и появлялась уже в отсутствие мужа при виде пищи или ее запаха. Почти ничего не могла есть, рвало даже от воды. Хотела сделать аборт, но из-за большого срока врачи ей это запретили. За шесть месяцев похудела на 15 кг. После родов с мужем разошлась и состояние постепенно улучшилось, рвоты самопроизвольно прекратились, хорошо и достаточно ела, прибавила в весе. Однако общая нервозность и некоторая подавленность настроения оставались. Спустя три года познакомилась с нынешним мужем, замуж вышла вновь без любви. Через год родила дочь. Спустя год после простуды девочка перенесла грипп в тяжелой форме с астматоидным компонентом.

Больная переживала по этому поводу, нервничала, видела, как дочь задыхается от удушья, в отчаянии металась по квартире, звала на помощь. Стала еще более раздражительной и нервной, постоянно конфликтовала с мужем, который, будучи журналистом, большую часть времени проводил в командировках и не помогал ей в ведении домашнего хозяйства. Из-за нервного напряжения у больной был выкидыш. В 1978 и 1979 гг. были очередные роды, дети здоровы. Все эти годы плохо спала, плохо ела, не было аппетита. В 1979 г. единственный брат больной, к которому она была очень привязана, покончил жизнь самоубийством (до этого он несколько лет страдал депрессией). Узнала о самоубийстве брата во время приема пищи — поперхнулась вареньем, некоторое время не могла дышать, тут же возникла мысль, что сейчас умрет от удушья. В это же время «зрительно» вспомнила, как задыхалась от удушья ее дочь. С трудом отдышалась.

С этого времени появился страх подавиться пищей. И действительно не смогла глотать твердую пищу, «горло как будто перекрывало». А жидкая пища проходила довольно свободно. Еще больше ухудшилось настроение. На этом фоне интенсифицировался страх приема пищи, страх смерти от удушья. Почти ничего не ела, похудела на 13 кг. При любой размолвке с мужем у больной усиливались фобии, совсем переставала есть. Понимала, что ее состояние обусловлено «нервами», тем не менее несколько раз тщательно обследовалась у онкологов и отоларингологов. Последние посоветовали ей обратиться к психиатру. К этому времени уже изменилась по характеру — стала конфликтной, раздражительной, эгоистичной, по любому пустяку «устраивала мужу истерики», так как не могла сдержать в себе переполнявшее ее раздражение, гневливость и ненависть. В это же время кроме трудностей глотания стала испытывать навязчивые страхи, не связанные с пищей (страх высоты, страх полового акта — коитофобия, одиночества, болезни детей). На этом фоне стал появляться кожный зуд, повышение артериального давления, «насморк на нервной почве». Постоянно пила настойку валерианы, иначе могла дать реакции раздражения с криком, руганью и бранью даже просто при виде мужа. В таком состоянии больная была осмотрена психиатром по месту жительства и направлена на кафедру психотерапии ЦИУ, где ей в лечении отказали и посоветовали обратиться на кафедру психиатрии Университета дружбы народов. Больная была стационирована по путевке кафедры в больницу им. Соловьева.

Соматическое состояние при поступлении: рост 160 см, масса тела 45 кг. Кожа смуглая, холодная, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Изо рта — запах ацетона. Тоны сердца ясные. АД 140/90 мм рт. ст. В легких без патологии. Болезненность по ходу толстого кишечника, длительные и стойкие запоры. Менструальная функция не нарушена. Психическое состояние: настроение стойко снижено, «устала от болезней». Отмечает, что любой пустяк выводит ее из себя, окружающее ее раздражает. Очевидную причину своего состояния видит в том, что не может глотать пищу. Уже понимает, что никакой органической причины для этого нет. Сама отмечает, что последние годы находилась в постоянном «взвинченном» состоянии. Кроме трудностей глотания, ее беспокоит страх смерти от удушья, страх высоты, одиночества, коитофобия. На полных людей смотрит с завистью, хотела бы поправиться на 10-15 кг. Испытывает откровенную неприязнь к мужу, который заставил ее рожать три раза, а сам занимается только своей работой и не обращает внимания ни на жену, ни на детей.

С первых дней пребывания в клинике больная питалась только один раз в день под действием амиталкофеинового растормаживания. Лечилась инъекциями, так как таблетки принимать не могла совсем — не могла их проглотить (амитриптилин в/м утром и на ночь, неулептил по 4 капли 2 раза в день, седуксен по 2,0 в/м днем). В дальнейшем при подключении патогенетической психотерапии стала есть самостоятельно (судорожно ухватившись за руку врача), затем полностью самостоятельно. Нуждалась в ежедневной многочасовой беседе с лечащим врачом, во время которых обсуждались все проблемы больной, находились выходы из всех создаваемых ею конфликтных ситуаций, моделировалось ее поведение на будущее.

После таких бесед больная успокаивалась, у нее улучшалось настроение. Однако любой микроконфликт в отделении приводил в отчаяние, при этом у нее интенсифицировались все фобические переживания, включая страх глотания. К концу лечения относительно спокойна, без прежней враждебности встречает мужа, постоянно беспокоится о детях.

Лабораторные исследования — гастроскопия и рентгенологическое обследование какой-либо органической патологии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке не выявили. Консультация отоларинголога — патологии нет. Консультация невропатолога — функциональное расстройство нервной системы с фобическим синдромом. Консультация терапевта — гипертоническая болезнь IБ степени. Психологическое обследование: тревога 13 ед. (норма 3,7+0,4, Р<0,001), фобии 11 (норма 4,0+0,6, Р<0,001), навязчивости 13 (5,1+0,7, Р<0,001), соматизация аффекта 10 (норма 2,8+0,7, Р<0,001), депрессия 7 (норма 2,7+0,5, Р<0,001), истерия 2 (норма 7,9+0,5, Р<0,001). Тревожность личности по Тейлор составляла 36 ед., что почти в 3 раза превышало показатели нормы. Экстраверсия была снижена до 6 ед. (норма 9, Р<0,05), показатель невротизма в 2 раза превышал показатель нормы и составлял 24 ед. Общая враждебность составляла 25 ед. (норма 13,1+0,9, Р<0,001), интрапунитивность составляла 18 ед. (норма 8,6, Р<0,001), экстрапунитивность 15 ед. (норма 8,2, Р<0,001). У больной преобладал интрапунитивный тип реагирования на стресс с направленностью враждебности на себя. Методика MMPI позволила выявить пик по первой (70 Т) и седьмой (80 Т) шкалам, что свидетельствует о наличии тревожно-фобического синдрома и беспокойства о состоянии своего физического здоровья.

При использовании методики самооценки больная оценивала состояние своего здоровья до болезни в 70, после болезни — в 20%. Соответствующие показатели по «счастью» составили 90 и 30%, по характеру — 50 и 20%. Самооценка «ума» осталась без изменений.

Индекс нестабильности брака составил 60%. Наличие конфликтных отношений с мужем особенно отчетливо проявлялось в тесте незаконченных предложений. Мужа «терпеть не может», но разводиться не может из-за наличия четырех детей и отсутствия средств к существованию.

К концу пребывания в клинике больная научилась есть твердую пищу, у нее полностью редуцировались прежние фобические переживания, улучшилось настроение. После сеансов семейной психотерапии стала терпимее относиться к мужу, который, в свою очередь, стал к ней относиться значительно теплее. Однако сохранялись характерологические изменения в виде повышенной конфликтности и раздражительности.