Оксфордский справочник для клиницистов

С. 444. Врач-психиатр всегда должен уметь спросить себя, почему у данного пациента велик риск самоубийства, что можно предпринять, чтобы уменьшить этот риск и в какой момент такого больного целесообразно направить в стационар? (Не затем ли только, чтобы спокойнее себя чувствовать?) Целью госпитализации должно быть такое условие, которое не может быть выполнено вне стационара. Когда вы предполагаете госпитализировать больного, всегда спросите себя: «Почему будет безопаснее выписать больного из стационара через несколько недель, чем не госпитализировать его сейчас?».

Перед тем как совершить самоубийство, многие потенциальные самоубийцы посещают общепрактикующего врача, и, таким образом, их смерть может быть предотвращена. Важно спросить подозреваемого в суициде пациента напрямую о его возможных суицидальных намерениях. Чем более изощренными они являются, тем больше и риск. Обсуждая возможность суицида с подобным пациентом, не увеличивайте его (суицида) риск. В таких случаях врачу целесообразно задать больному следующие вопросы: «Когда-нибудь у Вас падало настроение так сильно, что вы думали о самоубийстве?», «Вы когда-нибудь уже предпринимали попытку самоубийства?», «Что остановило вас в процессе самоубийства и почему вы не причинили себе еще больший вред?», «Почему вы не предприняли новых попыток?», «У вас был конкретный и детализированный план самоубийства?», «Вы уже купили необходимые для самоубийства таблетки?». Если вы приходите к выводу, что планируемое самоубийство носит более манипулятивный, чем истинный характер, постарайтесь повлиять на больного в обратном направлении, обсуждая с ним в деталях сам процесс самоубийства и его последствия: «Когда вы собираетесь совершить самоубийство? Как вы это сделаете? Как вы думаете, кем будет обнаружен ваш труп? Какие похороны вам хотелось бы иметь: — Кремацию, захоронение, с цветами, без цветов? Как вы думаете, кто придет на похороны?».

Те, кто умирают (в результате самоубийства):

• часто это пожилые мужчины;

• одинокие, не работающие люди;

• лица, страдающие психическими нарушениями или заболеванием, сопровождающимся сильными болями;

• лица, злоупотребляющие алкоголем и лекарственными препаратами.

Те, кто не умирают при попытке самоубийства:

• обычно молодые люди, чаще женщины;

• лица, живущие с семьей или друзьями;

• лица, которые редко страдают названными выше заболеваниями (психическими или сопровождающимися сильными болями);

• злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами среди этих лиц отмечается также редко.

Примечание.Приведенное различие вовсе не означает, что лица, характеризующиеся особенностями, рассмотренными во втором случае, нуждаются в меньшей заботе и наблюдении, чем лица, характеризующиеся особенностями, о которых сказано выше.

Ко всем лицам, высказывающим мысли о самоубийстве, требуется самое серьезное отношение, но, конечно, степень настороженности будет различной в зависимости от того, в какую группу попадает данный пациент.

Как избежать манипулирования со стороны больного

Время от времени всеми нами, врачами, больные манипулируют в той или иной степени, и вряд ли хорошо с нашей стороны вырабатывать в себе жесткость характера и несгибаемость в мышлении для того, чтобы пациенты никогда не смогли бы вводить нас в заблуждение и обманывать. Тем не менее склонность нашего пациента к махинациям (в отношении врача) часто работает против него и способствует обнаружению поведения, неспособного к адаптации.

Установление лимитов.Одним из путей предотвращения манипулирования вами больным является установление четких границ такого поведения, как только оно начинает себя проявлять [1]. Среди небольшой группы больных лечащий врач (терапевт) может распознать таких пациентов, потребности которых во врачебном времени, внимании, успокоении и защите с практической точки зрения нена-сыщаемы. Что бы врач ни давал такому больному, он снова и снова приходит и требует большего. Несмотря на все это (на весь этот вклад в него), таким больным не становится лучше. На следующем этапе терапевт может заметить, что если такому больному совсем не назначать никаких лекарственных препаратов, то ему не становится хуже (хотя при этом и могут иметь место громкие жалобы пациента на свое состояние). Такое понимание помогает установить некоторый лимит в отношении поведения больного и выделить то, что приемлемо и что неприемлемо для врача.