Оксфордский справочник для клиницистов

Первый шаг в распознавании подобного надвигающегося состояния — это признание данного факта. Следующим же шагом будет признание в этом лицу, которому вы доверяете. Затем дайте вашему мозгу время, чтобы он восстановился. Если предпринятые шаги не

принесли результатов, попытайтесь избавиться от отдельных симптомов. Например, если к вам все время возвращается мучительная мысль, что вы неправильно лечили своих больных, не торопясь, тщательно обдумайте это обстоятельство и постарайтесь найти положительные стороны в вашей врачебной деятельности. Это явится первым шагом, который вернет вам контроль над собой. Вы сами должны начать мыслить именно так и не допускать, чтобы мышление пошло бесконтрольно по пути, разрушающему вас. Затем направьте мышление по какому-либо нейтральному каналу, так как к этому времени серия дурных мыслей уже будет достаточно приглушена. После нескольких повторений подобного опыта мышление уже само по себе будет нейтральным. Если вдруг и придут инвали-дизирующие вас мысли, то цикл постыдных и неприятных для вас размышлений будет, однако, прерван.

Если все это не приносит вам облегчения, по-видимому, пришло время проконсультироваться у специалиста, ну, например, у вашего общепрактикующего врача. У нас имеется конфиденциальная группа взаимопомощи в случае наркомании или других подобных проблем. Это группа Британских врачей и дантистов, с которой можно связаться через Медицинский совет по алкоголизму (тел. 071-487-4445). Если, например, вы сами такой эксперт и к вам за советом пришел врач, то, ради Бога, не обманывайте себя какими-то невероятными трудностями и лечите вашего пациента-врача, как вы привыкли. Дело в том, что особый лечебный подход приводит и к особым ошибкам в лечении, и, таким образом, значительно лучше направлять врачей-пациентов по хорошо выверенным путям консультирования, обследования и лечения, чем пытаться проторять обманчиво краткие, особые и новые пути.

1. Thomas Mann, 1924, The Magic Mountain, pp. 132—133, Penguin.

Больной в немилости у окружающих

Одна из ролей врача-психиатра — стать прибежищем для психического больного, которого пересылают из одного стационара в другой. Такие пациенты (чаще женщины) обычно предъявляют своему доктору «подробный список» жалоб со стороны тех или иных органов, что приводит их к «инвалидности», и при этом другие врачи, как правило, не находят этому никакого физикального подтверждения (это так называемая соматизация); причем больная знает (почти с бредовой уверенностью), что «это что-то серьезное». В конце концов врач с некоторым раздражением направляет такую больную к психиатру и объявляет ей, что она практически здорова и просто страдает ипохондрией.

После этого врач-психиатр должен будет проделать большую работу, чтобы разорвать порочный круг: предъявление больным того или иного симптома и соответствующее лабораторно-инструментальное обследование с целью обнаружения того, что же все-таки не в порядке». В конечном итоге врач должен будет отказаться от предъявления больным все новых и новых симптомов в осознание, что больной находится в состоянии функционального нездоровья (дистресса) и ищет помощи в ответ на предъявляемые жалобы, причина которых, увы, пока не установлена. После установления нормальных взаимоотношений врача с больным они вместе составляют контракт [1], что врач обеспечит больному регулярные консультации и будет внимательно выслушивать рассказы пациента о том, как он себя чувствует, и попытается помочь ему при условии, что больная (больной) признает, что все ранее проведенные обследования ей (ему) не принесли никакой пользы и что она (он) больше не будет консультироваться с другими докторами, пока не пройдут определенное (четко установленное) время наблюдения и число встреч с данным врачом-психиатром.

Истерия.При решении вопроса об истерическом происхождении таких симптомов, как паралич, афония, слепота и др., рекомендуется ориентироваться на следующие шесть пунктов.

• Больной молод или нет? Будьте осторожны в установлении диагноза истерии впервые у лиц старше 40 лет.

• Не были ли симптомы спровоцированы тем или иным стрессовым состоянием? Расспросите об этом членов семьи больного.

• Нет ли для пациента в признании его больным какой-либо вторичной выгоды?

Может быть, он именно поэтому упорно настаивает на наличии у него тех или иных симптомов? Дело в том, что многие органические заболевания могут принести больному какие-либо социальные льготы, так что этот признак оказывается полезным при его отсутствии (что исключает истерию).

• Индифферентность к тому, в чем состоит нарушение, препятствующее нормальной жизнедеятельности (милая индифферентность — la belle indifference), имеет весьма ограниченное диагностическое значение.

• Была ли тщательно исключена физическая причина нездоровья?