Оксфордский справочник для клиницистов

Ну представьте себе, например, больную, которая требует успокоительных препаратов; говорит, что если они не будут ей даны немедленно, то она не отвечает за себя; утверждает, что она и дня не проживет без седативных средств и что врач-терапевт будет нести ответственность, если с ней что-нибудь случится. В такой ситуации врач может ответить пациентке (разумеется, если врач пришел к решению, что лекарственные препараты вовсе не нужны ей, а отдаленная цель лечения в данном случае заключается в попытке научить больную отвечать за свои поступки): «Нет, лекарственных препаратов я вам больше не дам, с собой вы можете делать что хотите, а если что-нибудь и сделаете, то ответственность за это несете вы».

В подобном случае врач должен объяснить больной, что, требуя немедленного лечения седативными средствами, она узурпирует его право, так как именно врач должен определять, опираясь на свой опыт, прописывать ей лекарство или нет, и что такой узурпации своих прав он не допустит. Если все же имеется значительный риск нанесения больным вреда самому себе, то показана его госпитализация в стационар, где уже могут быть применены и дальнейшие ограничения «манипулирующего» врачом психического больного. При необходимости больной (больному) даже можно сказать: «Раз вы настаиваете, что сходите с ума, мы поместим Вас в отдельную комнату, для того чтобы защитить других пациентов». Другой метод избавить себя от слишком назойливых пациентов или членов их семьи может быть следующим. Ну, например, отец больного, кото-

рому поставлен диагноз «психоз», все время настаивает на повторных госпитализациях своего сына, но в то же время горячо отвергает, что его семья в некотором роде способствует обострениям заболевания у сына. В подобной ситуации врач вправе сказать: «Вполне понятно, что ваша жена не может справиться с сыном, когда он слышит “свои голоса”. И хотя мы знаем, что они вполне безвредны, но они непереносимы скорее для вашей жены, чем для сына. Так что если вы не справляетесь с такой ситуацией, позвоните в психиатрическую палату и присылайте вашего сына или вашу жену. Кто поступит в эту палату, не имеет значения». Подобная стратегия, которая может оказаться очень эффективной, конечно, должна быть тщательно спланирована, и согласована со всеми лицами, проявляющими заботу о данной семье.

Как распознать и лечить ваше собственное психическое заболевание

У врачей достаточно высока возможность самоубийства и подверженности алкоголизму, так что мы должны быть подготовлены к этому факту (и попытаться предупредить его), а также и к другим связанным с риском для здоровья случайностям (или закономерностям) профессиональной и личной жизни врача. Наше умеиие наблюдать за собой никогда не бывает столь хорошим, как умение наблюдать за другими. И если целитель сам оказывается раненым, то вполне понятно, что его способность помогать другим уменьшится. Наши собственные заболевания могут оказывать нам, врачам, неоценимые услуги в понимании наших пациентов и в том, что же заставляет их идти к врачу (или же, напротив, почему они отказываются от врачебной помощи), а также в понимании тех барьеров, которые мы (больные) можем воздвигнуть, чтобы не воспользоваться советом врача. Но сама мысль о болеющем враче остается каким-то парадоксом для обывателя, и, таким образом, мы можем задать вопрос: Может ли истинное духовное мастерство большого масштаба быть когда-нибудь побеждено кем-нибудь, кто числится среди его рабов[1]? Ведь наступит время, когда наше психическое состояние серьезно ослабит нашу способность работать, и мы должны быть в состоянии распознать это и предпринять соответствующие шаги. Ниже приводятся признаки, которые могут подсказать, что такой момент приближается.

• Врач употребляет алкоголь перед тем, как он идет на обход или на операцию.

• Врач начинает уменьшать любой контакт с больными и сводит его до предельного минимума.

• Врач не может сконцентрироваться на том деле, которое у него «в руках». При этом его мысли полностью заняты предстоящей в последующие дни работой.

• Раздражительность (что определяется несогласием более чем с одной медсестрой в течение суток).

• Неспособность взять отгул без ощущения виновности.

• Чувство чрезмерного стыда и гнева при новой встрече с сотрудниками, с которыми конфликтовал. Для того чтобы избежать дальнейших ошибок, по-видимому, всем нам, врачам, следует оставить медицину.

• Эмоциональное истощение (это состояние, когда врач знает, что в какой-либо ситуации он будет доволен или, напротив, рассердится на себя или на других, но в то же время, собирая все свои душевные силы, он все же ничего не может предпринять).

Проспективные исследования показали, что интравертированность (т.е. поглощенность самим собой), мазохизм и изоляция являются важными факторами риска для врачебной несостоятельности.