Оксфордский справочник для клиницистов

Оценка состояния пострадавшего.Представьте себе, что вы в тире и перед вами цель, окруженная тремя кружками (кольцами). Внутреннее «кольцо» — это обстоятельства, приведшие к данной попытке самоотравления. Выясните следующее: что случилось непосредственно в этот день? Было ли все нормально с самого утра? Когда, собственно, возникли события и настроения, приведшие к мысли о неизбежности самоотравления? Выясняйте все до мельчайших подробностей. Что явилось последним побудительным стимулом (например, заметка в газете о самоубийстве)? Каковы были действия пострадавшего после того, как он совершил попытку самоотравления? Как он себе представлял развертывание событий после совершенной им попытки самоотравления? Среднее «кольцо» в круге «цели» — это определение фона, на котором развились эти печальные события, т.е. как вообще шли дела в предшествующие событию месяцы? Может быть, попытка самоотравления могла быть совершена практически в любое время в течение последних месяцев? Какие взаимоотношения (с окружающими пострадавшего людьми) представляются пострадавшему наиболее важными в течение этого времени? Наружное «кольцо» вокруг «цели» — это особенности семьи больного и анамнез пострадавшего (с. 428). После того как вы прошли все эти три «кольца», вы оказывайтесь непосредственно у точки «цели» — какие намерения скрываются за самой попыткой самоотравления, каковы чувства и намерения пострадавшего в данный момен'ґ? Может быть, сама эта попытка является выражением желания умереть (это мрачный симптом, который не должен быть игнорирован)? Или главным было желание оповестить кого-то о случившемся или желание как-то изменить непереносимые более обстоятельства жизни? Спросите пострадавшего: «Если бы вас сегодня же выписали из стационара, как бы вы справились с вашими трудностями?».

«Договор» с пострадавшим.• Врач-терапевт обещает выслушать пострадавшего и помочь ему, если последний согласен быть до конца откровенным и скажет врачу о любых суицидальных мыслях и планах, которые возникнут у него.

• Соглашение с больным о том, что обсуждаемые проблемы будут излагаться очень подробно и ясно.

• Устанавливается согласие с пострадавшим о характере взаимообмена информацией для достижения цели.

• Оговаривается вопрос о том, кто еще будет вовлечен в лечение пострадавшего (например, другие члены семьи, друзья, общепрак-тикующий врач, наблюдающий больного).

• Устанавливаются время и место встреч врача с пациентом.

• Оговариваются ответственность больного перед врачом и обещание работать с ним эффективно и выполнять любое «домашнее задание».

Трициклические антидепрессанты и родственные соединения

Возбужденным и одержимым страхами больным следует назначать седативные антидепрессанты, например, амитриптилин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь). Начинать следует с дозы 25—50 мг на ночь; дотиепин (Dothiepin) (50 мг каждые 8—24 ч, внутрь, начиная с дозы 50—75 мг на ночь); доксепин (Doxepin) (75 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 10—50 мг на ночь); миансерин (Mianserin) (30 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 30 мг на ночь);

тримипрамин (Trimipramine) (25—50 мг каждые 8 ч внутрь, начиная с дозы 50 мг за 2 ч до сна).

К менее седативным антидепрессантам относятся кломипрамин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 10 мг/сут, этот препарат особенно эффективен в случае фобий и проявлений навязчивости; дезипрамин (25 мг каждые 8—24 ч внутрь, дозу повышают медленно не более чем до 200 мг/сут); имипрамин (10—25 мг каждые 8—24 ч внутрь, повышая дозу до 8 таблеток по 25 мг в день); лофе-прамин (Lofepramine) (70 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 70 мг/сут); нортриптилин (25 мг каждые 6—24 ч внутрь, начиная с 10 мг каждые 12 ч); протриптилин (Protriptyline) (5—10 мг внутрь утром, в полдень ив 16.00 для того, чтобы избежать бессонницы, не более 6 таблеток по 10 мг в день; этот препарат обладает также стимулирующим действием).

Лицам пожилого возраста назначают меньшие дозы.

Побочные эффекты.Судороги (дозозависимое действие), аритмии, возможна остановка сердца (особенно при лечении амитриптили-ном, который противопоказан в течение нескольких недель после инфаркта миокарда и особенно опасен при передозировке; поэтому этот препарат следует назначать небольшими дозами и регулярно следить за состоянием больного, прежде всего за суицидальными намерениями).

Антихолинергические эффекты(сухость во рту, неотчетливое зрение, запор, задержка мочи, сонливость и потливость) могут возникнуть при приеме любого из упомянутых выше трициклических соединений и их дериватов, особенно при приеме нортриптилина, амитриптилина и имипрамина. Все это следует объяснить больному. Скажите ему также, что со временем выраженность этих нежелательных эффектов уменьшится, а во время приема указанных препаратов нужно воздержаться от управления автомобилем и работы с техникой. Необходимо контролировать внутриглазное давление.