Оксфордский справочник для клиницистов

Прежде чем подумать об этом, уточните, принимал ли больной назначенный ему препарат в полной дозе и по крайней мере в течение месяца. (Дело в том, что не следует ожидать терапевтического эффекта ранее этого срока.) Затем уточните, правильно ли больной выполнял предписания врача, и, если все это так, еще раз продумайте, верно ли поставлен диагноз. Не следует ли применить ЭКТ (элек-троконвульсивная терапия— см. с. 442) или небольшие дозы флю-пентиксола (Flupenthixol) (0,5—1 мг внутрь утром), или триптофана (0,5—2 г каждые 8 ч внутрь после еды), или ингибитор моноамин-оксидазы (МАО), но не вместе с трициклическими соединениями (их не следует применять в течение 21 дня после применения ингибиторов МАО)? В подобных случаях можно назначить фенелзин (Phenelzine) по 15 мг каждые 8 ч внутрь. Но при этом возникает опасность гипертонического криза, провоцируемого некоторыми пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, например сыром, маринованной селедкой, наркотиками, дрожжевыми препаратами [«Мармит®» (Marmite®)], часто применяемыми противопро-студными лекарственными препаратами, леводопа, трициклическими антидепрессантами. Гипертонический криз может возникнуть даже по истечении почти 2 нед после окончания лечения ингибиторами МАО. Поэтому такой больной должен носить с собой карточку, где бы было написано, что он принимает ингибиторы МАО, и перечислены пищевые продукты, которые ему нельзя употреблять. Но, конечно, это вовсе не значит, что эти продукты совсем следует исключить из употребления: частота гипертонических кризов составляет лишь около 17 случаев на 98 ООО больных в год [1], И в то же время польза от применения ингибиторов МАО может быть очень заметной, особенно когда у больного отмечаются повышенная обидчивость на прохладное отношение друзей, незначительное кратковременное улучшение настроения в зависимости от окружающей обстановки, булимия, резкая сонливость, быстрая утомляемость, склонность к паническим страхам, раздражительность, гневливость или ипохондрия [1].

1. С. Bass, 1989, BMJ., ii, 345.

Как проводить электроконвульсивную терапию (ЭКТ)

• Проверьте, тот ли это больной. Успокойте больного и заверьте, что все будет хорошо. (Беседовать нужно не в том помещении, где производят ЭКТ. Если больной случайно увидит саму процедуру, это может оказать на него очень тяжелое эмоциональное воздействие.)

• Удостоверьтесь, что больной ничего не принимал перорально в течение не менее 8 ч до процедуры.

• Проверьте, в порядке ли согласительная документация (с. 512). В редких случаях, когда ЭКТ выполняется без согласия пациента (например, больной находится в депрессивном ступоре с начинающейся почечной недостаточностью из-за малого потребления жидкости), должно быть получено второе «согласительное» мнение от Комиссии по психиатрическому здоровью, в котором подтверждается необходимость подобного лечения (с. 512).

• Убедитесь, что дефибриллятор и отсасывающая аппаратура работают.

• Убедитесь, что анестезиолог знаком с аллергологией и осведомлен о свойствах всех лекарственных препаратов, которые могут взаимодействовать с веществами, используемыми во время анестезии.

Для борьбы с вызываемой ЭКТ вагальной стимуляцией можно использовать атропин или метскополамин перед применением анестетиков сверхкороткого действия [например, метогекситон (Methohexitone)] в сочетании с мышечной релаксацией (вызываемой, например, дитилином). Для уменьшения риска возникновения судорожных припадков могут быть использованы атропин и метскополамин (Methscopolamine).

• Тщательно ознакомьтесь с инструкцией по использованию прибора для ЭКТ: какие параметры электротока должны быть использованы, какова характеристика его волн (двунаправленные, модифицированные синусоидальные или однонаправленные). Уточните, давно ли аппаратуру проверяли специалисты. В наличии ли под рукой запасные части?

• Установите для себя, как будут расположены электроды: если они располагаются с одной стороны, они должны находиться на стороне недоминирующего полушария, или же вы их расположите с двух сторон?

Использование унилатеральной (односторонней) ЭКТ сопровождается менее выраженной антероградной амнезией. Если же доминирующее полушарие установить трудно (например, у «левшей»), то следует применять билатеральную ЭКТ. При односторонней ЭКТ электрод А располагается на 4 см выше середины линии, соединяющей наружный слуховой проход с латеральным углом глаза, а электрод В — на расстоянии 10 см от электрода А над ушной раковиной (рис. 20).

• При билатеральной ЭКТ электроды располагаются в точке А с двух сторон.

• Места, на которые вы собираетесь накладывать электроды, смажьте специальным электродным кремом-гелем, но не небрежно, а так, чтобы вся поверхность электрода соприкасалась с гелем.