Оксфордский справочник для клиницистов

Проблема: мой секретарь в Worthing хочет выяснить у Вашего секретаря в Woking, чаще ли встречались в этом году инфаркты миокарда по сравнению с прошлым годом. Она просматривает Ваши записи и видит, что случаев мало, так как Вы обычно отмечаете инфаркт миокарда как MI или коронарный тромбоз, или острый MI, или острая сердечная недостаточность. Она решает, что инфаркт миокарда очень редко встречается в Woking и советует своим друзьям и знакомым туда переехать. Как можно предотвратить этот массовый исход? Первым шагом является создание компьютерного языка для определения наиболее часто употребляемых терминов и их четких синонимов (помечаемых кодом синонимов), также как и неправильных названий и омонимов — имеют разные значения в различных контекстах — например, «section», что значит «легальность» для психиатров, мочеиспускательный канал для акушеров и «вскрытие» для патологоанатомов.

Система, целью создания которой является кодирование деятельности общепрактикующего врача, должна быть понятной, компьютерной, иерархичной, снабженной перекрестными ссылками, динамичной и многоосевой.

Операции

Лекарства и приборы Психотерапия

Физиотерапия

Альтернативная терапия

Иные виды лечения

Образование

Руководство

Факторы, определяющие состояние здоровья Профессия/социальные занятия

Группы по диагнозу DRLs

Понятия

Анамнез/симптомы Осмотр/признаки

Диагноз

Диагностические процедуры Профилактические процедуры

Подобный подход должен упростить обмен информацией между первичной, вторичной и третичной медицинской помощью и быть удобным в обращении для персонала, техников, парамедицинских работников, администраторов и лиц, ответственных за планирование.

Иерархичность. В системе Read использован ступенчатый переход от классов к подклассам, что облегчает квалифицирование всех операций (7...), всех приложений (770...) и всех экстренных исключений из приложений (77 002). Приводятся концепция (операции), ее подкласс и окончательный класс. Кодирование осуществляется с использованием цифр и букв алфавита (0 — 9; А — Z; а — z, за исключением і и о для ликвидации возможной путаницы с I и 0, таким образом имеется 58 позиций на каждом подуровне в каждом из 5 уровней кодовой иерархии). Это означает, что существует 656 356 768 кодов (достаточно, чтобы закодировать любое заболевание, но не каждый признак или симптом), и все описания сводятся к 5 простейшим уровням, которыми можно управлять с помощью пальцев или букв.

Динамичность. 656 356 768 кодов предоставляют достаточно свободные места для аккомодации новых идей. Коды Read, строго ограниченные теоретически, на практике бесконечно растяжимы (т.е. динамичны) и ежедневная их модернизация при помощи диска или модема вполне допустима.

Перекрестные ссылки. Коды Read представляют собой набор всех известных классификационных систем (ICD-9, ICD-9-CM, ОГСБ-4, СРТ-4, BNF), также детальны и в то же время совместимы со всеми ними. Система внутреннего картирования делает возможным автоматическое вычленение DRGs из клинических данных.

Многоосевая. Запросить систему Read возможно только одним путем — согласно предопределенным субклассам. В настоящее время планируется еще четыре оси: анатомия, строение/форма, причина и система.

Таким образом, коды Read являются стандартом для записи данных и обмена ими.

Консультация

Консультация есть основной компонент общей практики. Если в работе возникают ошибки, то их истоки лежат в нарушении процесса консультации. Врач может обнаружить, что он должен приобрести определенное инстинктивное чутье для того, чтобы сказать, какая часть какой из моделей в настоящее время является жизненно важной, и когда он встречается лицом к лицу с необходимостью оперировать 30 и более больных и с дополнительными срочными вызовами вряд ли смогут выжить как он сам, так и его больной.

Медицинская модель. Метод описания того, что происходит на консультации, обычными медицинскими терминами: анамнез —► осмотр —► обследование —► диагноз лечение —► профилактика.

Модель, ориентированная на задачу [1]. Она состоит из 7 ступеней.

1. Определите причины посещения больного в социальном, психологическом и физическом плане. Уяснить природу, историю, причину и эффект существующей проблемы одновременно с идеями, заботами и ожиданиями больного.

2. Рассмотрите иные проблемы и факторы риска (например, курение).

3. Выберите соответствующее действие (или бездействие) для каждой проблемы.

4. Поделитесь своим пониманием проблемы с больным.