Оксфордский справочник для клиницистов

Оксфордский справочник для клиницистов

Обследование пациента с заболеваниями уха, горла и носа

Врачи, работающие в отделении отоларингологии, всегда очень приметны: у них над глазами всегда находится вогнутое зеркало с дырочкой в центре. Это рефлекторы, которые собирают лучи от независимого источника света в сильный пучок, прекрасно освещающий ЛОР-органы, позволяющий стереоскопически их осмотреть, оставляя при этом руки свободными для манипуляций.

Исследование уха. Прежде всего осмотрите ушную раковину и прилежащие к ней области — нет ли воспаления и припухлости. При наличии выделений из уха возьмите тампоном материал на посев, а серу из наружного слухового прохода удалите (с. 664). Прикрепите к отоскопу наиболее удобную и большую ушную воронку и осмотрите наружный слуховой проход и барабанную перепонку следующим образом. Оттяните ушную раковину кверху и кзади и тем самым выпрямите наружный слуховой проход (у младенцев ушную раковину следует оттягивать книзу и кзади). Рукоятка молоточка является хорошим ориентиром, находящимся за барабанной перепонкой. Кпередн и киизу вы видите хороший световой рефлекс, образующийся в этом месте из-за вогнутости барабанной перепонки. Следует отметить прозрачность барабанной перепонки, цвет, иет ли ее выбухания или перфорации. Перфорация барабанной перепонки в ее ненатянутой части свидетельствует о серьезной патологии (с. 672). Подвижность барабанной перепонки можно проверить, используя ушную воронку с закрывающим ее стеклышком спереди и маленьким «отростком» сбоку, к которому подсоединяется небольшой резиновый баллончик. По мере того как вы сжимаете баллончик, барабанная перепонка начинает двигаться. Евстахиеву трубу можно увидеть при движении барабанной перепонки во время выполнения больным пробы Вальсальвы.

Нос и глотка. Для исследования глотки и носовых ходов на подлежащие осмотру участки направляют луч света от рефлектора. Сначала попросите больного открыть широко рот, но без выдвижения языка. Затем надавите шпателем на самую высокостоящую часть языка, попросив при этом больного сказать «а-а-а-а». Мягкое небо поднимается, открывая ротоглотку (мезофаринкс), при этом становятся видимыми миндалины, задняя стенка глотки и передние и задние небные дужки зева. Некоторых больных лучше обследовать, когда они произносят не «а-а-а», а «эй», или просто при спокойном дыхании и отжатом вниз языке. Согретое глоточное зеркало вы проводите за мягкое небо и видите перегородку носа, задний конец верхней, средней и нижней носовых раковин, латеральные стенки носоглотки (эпифаринкс), отверстия евстахиевых труб, глоточный карман, свод носоглотки и аденоиды (носоглоточные миндалины). При передней риноскопии (в этот момент ноздря удерживается в расширенном состоянии) с помощью специального зеркала (Thudi-chum) удается рассмотреть переднюю часть нижней и средней носовых раковин. Непрямую ларингоскопию осуществляют с помощью большого согретого ларингоскопического зеркала при выдвинутом

вперед языке. Во время дыхательных движений больного видны надгортанник и задняя часть входа в гортань. В то время как больной произносит «и-и-и», видны внутренняя часть гортани и голосовые связки. Для более детального обследования гортани применяется гибкий фиброоптический эндоскоп. Стациоиирование больного показано главным образом для выполнения биопсии ткаией гортани и редко — для проведения обследования под наркозом.

Анатомия (рис. 33). Хрящ ушной раковины развивается из шести бугорков. Если участки ее в процессе развития плотно не сливаются друг с другом, то могут образоваться фистулы (чаще всего это небольшая фистула перед козелком) или добавочные ушные раковины (хрящевые тела, расположенные между углом рта и козелком).

Наружный слуховой проход достигает в длину 3—4 см и имеет слегка S-образную форму. Наружная 7^его хряща, вернее, кожа, ее покрывающая, покрыта волосами, в ней также расположены железки, выделяющие серу. Внутренние ²/₃ наружного слухового прохода имеют костную основу, покрытую чувствительной кожей. Медиально и кпереди расположен передний нижний карман — углубление, в котором собираются отмирающие частицы покровов.

Барабанная перепонка отделяет наружный слуховой проход от барабанной полости (или среднего уха). Обычно видно, как рукоятка молоточка упирается в барабанную перепонку. Большая часть барабанной перепонки туго натянута (это так называемая pars tensa), но выше латерального отростка молоточка находится треугольный участок перепонки, который натянут в меньшей степени — это pars flaccida, т.е. ее расслабленная часть (именно в этом участке обычно происходит перфорация надбарабанного пространства барабанной полости).