Оксфордский справочник для клиницистов

Кисты менисков. При этом заболевании степень припухлости в области коленного сустава весьма варьирует, но боль локализуется над областью сустава. Чаще встречаются латеральные кисты, а не медиальные. Припухлость бывает наиболее заметна при сгибании в коленном суставе на 60—70 °, при полном сгибании она наименее заметна. Мениск при этом часто надрывается в необычном медиальном направлении, что может послужить причиной появления «щелчков» в коленном суставе и расслабления его связок. Боль проходит после удаления кисты и поврежденного мениска.

Разрывы связок, поражения менисков и смещения надколенника рассматриваются на с. 870.

Расслаивающий остеохондрит. Суть заболевания состоит в локальном некрозе суставного хряща и подлежащей кости, что приводит к образованию свободных тел в полости сустава, отделяющихся от окружающей костной ткани. Причина неизвестна. Чаще поражается медиальный мыщелок бедренной кости. Заболевание начинается, как правило, в подростковом и юношеском возрасте, при этом после физической нагрузки возникают боли в коленном суставе, который иногда припухает. Случается и блокада сустава. На рентгенограмме обнаруживают дефекты на суставной поверхности. Так как может наступить спонтанное выздоровление, то с лечением не торопятся, особенно на ранних стадиях заболевания. Пораженный участок может быть удален хирургически (если в этом месте еще не случился его отрыв), что предупредит его отрыв, или он может быть закреплен на месте при помощи штифта. Данное состояние предрасполагает к развитию артрита.

Свободные тела (суставные мыши) в полости коленного сустава. Их наличие вызывает блокирование коленного сустава (при этом нарушены все движения в суставе в отличие от частичной блокады, наступающей при разрыве мениска, когда бывает резко ограничено лишь разгибание) с последующим припуханием из-за накопления выпота.

Причины: расслаивающий остеохондрит (в полости сустава находятся до 3 свободных тел), остеоартрит (не более 10 свободных тел), оскольчатые переломы суставной поверхности (не более 3 свобод-

Оксфордский справочник для клиницистов

ных тел) или синовиальный, хондроматоз (более 50 свободных тел). Если наличие свободных тел (суставных мышей, или артремфитов) в полости сустава вызывает его блокаду, то их следует удалить. Это может быть выполнено с помощью артроскопии.

Бурсит. Вокруг коленного сустава расположено 16 синовиальных сумок, или бурс. Наиболее часто поражается препателлярная бурса («колено горничной»). При этом наблюдается припухание над передненижней поверхностью надколенника, что обусловлено воспалением бурсы и накоплением в ней жидкости вследствие усиленного трения (выполнение работ стоя на коленках). Если воспаляется нижняя бурса надколенника, то говорят о «колене викария» (священнослужители также часто становятся на колени, но в более вертикальном положении). Может воспаляться также полуперепончатая бурса в подколенной ямке (это киста подколенной ямки, которая отличается от кисты Бейкера, расположенной там же и представляющей собой грыжевое выпячивание синовии из полости коленного сустава). Препателлярную бурсу можно аспирировать, можно в нее инъецировать гидрокортизон, сделав ее рецидивы более редкими, и, наконец, если она отличается упорным течением, возникает необходимость ее хирургического иссечения. С помощью диагностической аспирации бурсы можно дифференцировать асептический бурсит, возникающий в результате избыточного трения, от инфекционного, часто гнойного бурсита, при котором необходимы хирургическое дренирование и применение антибиотиков, например флуклоксацил-лина по 250 мг каждые 6 ч внутрь.

Стопа

Осмотр и обследование голеностопного сустава. Нормальной амплитуда движений в голеностопном суставе считается, если разгибание (дорсальная флексия) 25°, а сгибание — 30°. Движения внутрь (инверсия) и выворот наружу (эверсия) происходят за счет движений в подтаранном и среднетарзальных суставах. Разгибание пальцев стопы должно совершаться в пределах 60—90 °. Обратите внимание на все мозоли, которые обнаружите на стопе. Проследите арки стопы. Обратите внимание, как пальцы стопы отрываются от пола и в каком они находятся положении, когда больной стоит на цыпочках. Пронаблюдайте походку больного и осмотрите его обувь (в норме подъем свода стопы расположен медиально, а вдавление от пятки — заднелатерально).