Оксфордский справочник для клиницистов

Методы дренирования мочевого пузыря. В первые недели после повреждения спинного мозга следует пользоваться или надлобковым катетером или периодически вводить уретральный катетер 12 или 14 FG Nelaton® (вводить катетер нужно в условиях строгой асептики). Мочу на посев следует посылать в лабораторию еженедельно, чтобы не допустить появления очагов инфекции (особенно опасно инфицирование Proteus, который способствует образованию камней в контаминированной щелочной моче). У некоторых больных удается опорожнять мочевой пузырь с помощью троакара, вводимого в надлобковой области (время опорожнения приблизительно 20 с). Вначале катетеризация мочевого пузыря необходима для дренирования остаточной мочи, но когда объем мочи становится менее 80 мл (по данным трех последовательных катетеризаций), данную процедуру следует прекратить. Однако если этого не происходит, особенно если к детрузору не возвращается способность к сокращению (в случае повреждения конского хвоста), то больному может быть рекомендована периодическая самокатетеризация (например, с помощью серебряного катетера у женщин). Но это возможно лишь в том случае, если пациент уже может сидеть. Если возникает рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, то можно применить про-пантелин по 15—30 мг через каждые 8—12 ч внутрь за 1 ч до еды — это уменьшает активность детрузора и избавляет больного от необходимости постоянно носить дренажные приспособления. Пожилым пациентам может понадобиться введение силиконового катетера со сменой его каждые 6 нед. Для предотвращения образования камней целесообразны еженедельные промывания мочевого пузыря (например, с помощью Suby-G®). Цель таких промываний — добиться диуреза, превышающего 3 л в день. Для того чтобы в мочевом пузыре накапливалось достаточно большое количество мочи (примерно 300 мл), целесообразно использовать зажимы на катетер. При «несокра-щающемся мочевом пузыре» следует вспомнить об искусственных сфинктерах, имеющихся в продаже.

Осложнения. Инфекция мочевых путей: развитие ее можно предотвратить потреблением большого количества жидкости, что способствует эффективному опорожнению мочевого пузыря, и подкисле-нием мочи (например, каждые 6 ч принимают внутрь по 1 г аскорбиновой кислоты).

Диссинергия детрузорного сфинктера. Наружный уретральный сфинктер теряет способность расслабляться или активно сокращаться во время сокращения самого детрузора. При этом мочевой пузырь плохо

Оксфордский справочник для клиницистов

опорожняется, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что предрасполагает к развитию пиелонефрита, гидронефроза и почечной недостаточности. Целесообразно уже на самых ранних этапах лечения подобного больного исследовать содержание мочевины в крови, электролитов и креатинина, произвести внутривенную уро-графию для получения исходных данных.

Лечение. Эндоскопическое рассечение наружного сфинктера уретры.

Вегетативная дизрефлексия. У лиц с повреждением спинного мозга выше выхода из него симпатической иннервации растяжение мочевого пузыря (например, в связи с обтурацией катетера) приводит к гиперактивности симпатической нервной системы ниже уровня поражения. Возникают соответственно вазоконстрикция и гипертензия, иногда приводящие к инсульту. У больного отмечаются пульсирующая головная боль, кожа выше участка поражения спинного мозга покрывается красными пятнами. Так как происходит стимуляция каротидных барорецепторов, возникает рефлекторная вагальная брадикардия, но стимулы, которые обычно вызывают компенсаторную вазодилатацию с последующей нормотонией, не могут пройти по спинному мозгу вниз. К другим факторам, которые могут вызвать аналогичный эффект, относятся инфекция мочевых путей, почечнокаменная болезнь, родовой акт и эякуляция.

Лечение. Прежде всего устраните причину; дайте сублингвально нифедипин (10 мг, больной должен раскусить капсулу) и нитроглицерин (0,5 мг). Внутривенно в виде болюса введите 5—10 мг фентол-амина, что является альтернативой нифедипину. Сфинктеротомия может предотвратить подобные гипертонические кризы.

Повреждение спинного мозга — физиотерапия и выхаживание больного

► Для предупреждения пролежней больного следует переворачивать каждые 2 ч (с. 888).

Грудная клетка. Уже на ранних стадиях лечения больному показана регулярная физиотерапия (лечебная физкультура) с ежедневными упражнениями для выработки эффективного кашля и дыхания, что предупреждает задержку мокроты и соответственно пневмонию, ко* торая охотно развивается после частичного паралича диафрагмы (например, при смещении С_{1П IV}). Если же поражение спинного мозга локализуется выше X грудного сегмента, больной не может эффективно откашливаться.