Хорошо знакомая нам способность человека ошибаться при проведении контроля продемонстрирована в книге Билла Шеркенбаха. Если вы до сих пор не сталкивались с этим, испытайте на себе прямо сейчас. Предположим, что буква «З» представляет дефектный элемент, а все другие буквы соответствуют хорошим элементам. Не заглядывайте пока вперед, но если вы перевернете страницу, то обнаружите выделенное рамкой предложение из шестнадцати слов; оно начинается со слова «Законченная…» – вот он, дефектный элемент, прямо перед вами! Дайте себе, скажем, от 15 до 20 секунд на чтение этого предложения и сосчитайте число букв «З» в нем. Достаточно легко, не так ли? Отлично, взгляните на часы и попробуйте!
Сколько букв «З» вы нашли? Ответ и краткое обсуждение смотрите на последней страничке этой главы.
Это не просто академическое упражнение. Джерри Лэнгли из группы АСП (Ассоциация совершенствования процессов) рассказывает о купленной им куртке, в одном из карманов которой лежал ряд контрольных талонов. Всего их там было около дюжины. Перечень выглядел примерно так:
• Внешний вид, проверен номером 8.
• Жмет ли пройма, проверено номером 10.
• Тянет ли подкладка, проверено номером 16.
• (Не определено) проверено номером 52.
• Лацканы, проверено номером 4.
• Ярлыки, проверены номером 6.
• Фасон, проверено номером 4.
• Общий контроль, проверено номером 9.
И наконец:
Если вы обнаружите какой-либо дефект в одежде, пожалуйста, проинформируйте и пришлите назад соответствующий талон.
(Ума не приложу, куда же девать остальные талоны.) Но разве что-то может идти не так, когда потребитель защищен столь масштабным процессом контроля? Тем не менее Джерри вскоре обнаружил, что подкладка болтается, а один из карманов пришит плохо. Фактически это открытие было следствием всех этих талонов, которые вынудили его внимательно поискать дефекты! Глупо считать, что только потому, что продукт проверен (или назван проверенным), все должно быть в порядке. Конечно, ярлык или наклейка с подписью «Прошел контроль качества» создает впечатление, что все должно быть хорошо. Можете верить в это, если хотите.
Итак, это вовсе не надуманная проблема счета букв «З»: реальные процессы контроля также могут изобиловать ошибками. И задумайтесь, какова цена того, что все эти люди задействованы в процессах контроля, а не производительной работы!
Этот пример сталкивает нас с другой проблемой, которой Деминг придавал большое значение, – ошибкой
Два примера проблемы разделения ответственности в «Выходе из кризиса» – это история покойного Дэвида Чамберса об одиннадцатикратной корректуре (стр. 52) и требование иметь две подписи на табеле заработной платы (стр. 189–190). А два других случая частенько упоминаются на семинарах. Один – это операция, в которой участвуют выбирающий и проверяющий: один человек выбирает изделие на полке, чтобы выполнить заявку; затем второй проверяет, чтобы было выбрано правильное изделие в правильных количествах. Менеджеры удивлялись, почему потребители этой операции сообщали о большом числе ошибок. Деминг сказал им, что такая система как раз гарантирует наличие ошибок. Выбирающего нужно сделать ответственным за всю работу в целом: работа могла бы быть выполнена соответствующим образом одним человеком и должна делаться именно так. Менеджеры последовали его совету, и интенсивность ошибок резко снизилась. Как заметил Деминг, «все это очень просто».
В другом примере, интересном тем, что в нем едва не столкнулись два самолета, оказалось, что Федеральное министерство авиации установило правило: определять координаты должны и первый и второй пилот. Но сделать это мог бы любой из них, и сделать правильно. Это просто: