Парадоксы иммунологии

"Тотальная война" против трансплантационного иммунитета, очевидно, должна уступить место налаживанию с ним вежливых "дипломатических отношений". При этом у исследователей есть два рычага, взявшись за которые они могут поменять лицо проблемы. Первым инструментом является донорский трансплантационный антиген, против которого так непримиримо воюет организм реципиента. Обработка этого антигена (то есть перевод из клеточного состояния в растворимое) и введение его реципиенту до пересадки органа с целью воспитания лимфоцитов-супрессоров (вместо непримиримых киллеров) — это ли не увлекательная задача для Каррелей и Медаваров завтрашнего дня?

Второй инструмент — это антитела, которые вырабатываются организмом на введение донорского антигена. Поскольку при пересадках организм встречается с неизвестным ему доселе чужеродным антигеном донора, то и антитела к нему — такая конструкция, которую организм вырабатывает впервые. Активный участок этих антител, нейтрализующий чужеродный антиген, называют идиотипическим (от англ. Idiotype — индивидуальный генотип). Такие идиотипические молекулы антител циркулируют как в плазме крови, так и на поверхности лимфоцитов реципиента (свободные и клеточные антитела). Если заставить сам организм реципиента вырабатывать "антиидиотипы", то есть диаметрально противоположные по специфичности иммунные продукты (а это в определенных обстоятельствах осуществимая задача), или ввести такие антиидиотипические антитела (по сути анти-антитела) извне, то можно добиться биологического самоограничения иммунитета. При этом блокированным окажется не весь защитный аппарат, а лишь тот его фронт, который воюет с трансплантатом. Клинические исключения из экспериментально выведенных законов трансплантации все более побуждают исследователей отказаться от тактики тотальной химической войны с трансплантационным иммунитетом для поиска иных биологических решений.

И, наконец, еще одно наблюдение немалой важности, озадачившее трансплантологов. После того как больные с пересаженными органами стали выписываться из хирургических стационаров домой и среди них появились своеобразные "долгожители", были учреждены Отделы по регистрации отдаленных исходов пересадки органов. Уже первые их статистические подсчеты внесли некоторую тревогу; у больных с хорошо функционирующими донорскими органами чаще возникали злокачественные новообразования.

Частота возникновения рака среди здоровой популяции (выборка лиц, ранее не бывших на онкологическом учете) составляет 0,4%, т. е. злокачественная опухоль в среднем диагносцируется у одного из 250 людей. В 1951-1971 гг. в клиниках 30 стран мира было проведено 6297 пересадок почки. У 90 реципиентов почки, как сообщает "Журнал клинической хирургии Америки" (1974, т. 54), были обнаружены злокачественные опухоли, возникающие в среднем через 30 месяцев после операции и начала проведения иммунодепрессионной терапии.

К 1972 г. число пересадок почки возросло до 9131, а пересадок сердца к тому времени было сделано 189. Злокачественные опухоли были выявлены у 98 реципиентов почки и у 2 реципиентов сердца (данные опубликованы в швейцарском сборнике "Трансплантация печени", Баден — Брюссель, 1974 г.). Таким образом, частота возникновения опухолей у реципиентов, живущих с донорскими органами, повышается в десятки раз. Журнал "Хирургия" (1978, т. 83, № 5), издаваемый в США, называет даже цифру 100. Группа авторов американского "Урологического журнала" (1979, т. 122, № 3) считает, что риск увеличивается в 30-40 раз.

Опухоли развиваются не только в отдаленные после операции сроки; из 124 больных, перенесших в 1969-1977 гг. пересадку сердца, в первые три месяца умерли 35 человек, на секционном вскрытии опухоли были найдены у 4 из них ("Британский медицинский журнал", 1979, № 6162).

Чаще после пересадки органов развиваются опухоли лимфоидной ткани — лимфомы. Это и понятно, так как принимаемые больными иммунодепрессивные лекарства нарушают нормальное размножение лимфоцитов, создают для них искусственные заторы, когда у существовавших или заново возникших опухолевых клеток появляется большая возможность выжить. Кроме того, такие препараты сами могут действовать как канцерогены (то есть как вещества, ускоряющие опухолевый рост). Средний срок развития лимфом составляет 22 месяца после пересадки. Однако еще через несколько месяцев среди оперированных больных резко возрастает число лиц, у которых диагностируются опухоли эпителиальной природы, то есть раки. Такие опухоли поражают кишечник, печень, мочевой пузырь, легкие. В ряде случаев наблюдают одновременный рост нескольких опухолей сразу. В журнале "Ланцет" (1971, т. 2) был описан больной с трансплантированной почкой, у которого опухоли возникли в семи (!) разных местах.