Парадоксы иммунологии

Ведущую роль в отторжении аллотрансплантатов играют не сывороточные антитела, как думали раньше, а иммунные лимфоциты, в частности Т-киллеры. Естественные, предсуществующие киллеры не имеют при трансплантации сколько-нибудь важного значения. Для воспитания искусственного клеточного иммунитета необходимо некоторое время, вот в течение этого срока и создается иллюзия приживления донорской ткани. Если лимфоциты-убийцы уже воспитаны, то трансплантат разрушается быстрее; такое положение легко доказывается повторной пересадкой кожи от первоначального донора. Срок приживления вторичного трансплантата вдвое короче, чем первичного. Ускоренная реакция разрушения аллотрансплантата имеет место и тогда, когда организм до пересадки встречался с антигенами, похожими на донорские, например, если реципиенту переливали кровь (а в эксперименте вводили отдельные лимфоциты) будущего донора ткани.

Однако из этого экспериментально выверенного закона трансплантации имеется ряд исключений, парадоксальность которых подарила клиническая практика. К числу таких относится следующее:

а) в части случаев повторно пересаженные больным почки (естественно, от иного донора) после гибели первого трансплантата функционируют лучше и более долгий срок;

б) после неоднократных переливаний крови больным с почечной недостаточностью (от 5 до 15 раз до операции) исходы пересадок почки лучше, чем без гемотрансфузий.

Но, если эти частные вопросы еще как-то можно объяснить, то основной парадокс трансплантации пока не имеет никакого объяснения: мы знаем, почему аллотрансплантаты не приживаются, но мы не знаем, почему они приживаются.

Выше уже говорилось, что первый реципиент доктора Хьюма, получивший почку от генетически неидентичного донора и не знакомый с иммунодепрессивной терапией, прожил после пересадки целых 175 дней. Иногда тщательный иммунологический подбор донора почки не оказывает на печальный исход пересадки никакого значения, но в других случаях реципиенты с частично совместимой почкой живут с такими же иммунодепрессивными лекарствами годами. В части случаев через несколько месяцев лекарственную терапию, убивающую иммунитет, удается отменить или значительно ослабить, но трансплантат функционирует долгие годы. Наибольший срок прожил больной, которому почку пересадили 19 (!) лет назад.

Газеты всего мира писали, что для второго пациента Барнарда Филиппа Блайберга был подобран иммунологически идеально подходящий донор. Несмотря на героические усилия всей мировой науки, Блайберг не прожил с донорским сердцем и двух лет. Но 27 ноября 1968 г. во французском городе Марселе хирург Эдмон Анри пересадил сердце 48-летнему Эммануэлю Витриа от 20-летнего донора Пьера Понсе, который был неполностью совместим с ним по трансплантационным антигенам. За прошедшее время сам Анри умер от сердечного приступа, но в 1979 г. Витриа праздновал 11-летний срок своей новой жизни с чужим сердцем. Сразу после пересадки сердца Витриа заявил осторожному хирургу: "Жизнь без шампанского и велосипеда для меня не жизнь", а на собственном юбилее он же философски изрек: "За жизнь нужно цепляться, никогда не думая о прошлом".

Показательна кривая числа сделанных пересадок сердца в клиниках мира. После громких операций Барнарда в Кейптауне с марта по август 1968 г. в мире было сделано 37 пересадок, с сентября по ноябрь того же года — 60, с декабря 1968 г. по февраль 1969 г. — 18. Всего в 1968 г. хирурги 101 раз пересаживали сердце, в 1969 г. — 33 раза, за три последующих года (1970-1973) было выполнено 50 пересадок, а в последние годы число таких операций часто не превышает 10.

* * *

С пересадкой почки дело обстоит несколько лучше. Всего за три десятилетия клинической трансплантологии в мире выполнено около 40 000 пересадок почки. Но специалисты подсчитали, что потребность в таких операциях в мире составляет как минимум 10000 за год.

Что же сдерживает дальнейший прогресс восстановительной хирургии?

Прежде всего это необходимость решения проблем, связанных с иммунологическим отторжением органа. Как ни парадоксально, но схемы лекарственного подавления иммунитета за прошедшие десятилетия существенно не изменились, по-прежнему упор делается на уже упомянутые азатиоприн и преднизолон (эти лекарства давали больным еще в 60-х годах, именно они позволили пересадке почки вместо операции отчаяния стать плановой операцией). Большие надежды возлагали специалисты на антилимфоцитарную сыворотку, однако и она не внесла коренного поворота в решение проблемы. В большинстве случаев причиной гибели оперированных больных становятся не расстройства деятельности трансплантата, а осложнения, связанные с ослаблением защитных свойств организма. Становится все более очевидным, что путь химического подавления иммунитета — эта "ампутационная терапия" — не прямая дорога к цели, а боковая колея.