Патофизиология. Том 2

При электрической кардиостимуляции отдела сердца, где существует петля re-entry, весь

миокард одновременно переводится в состояние абсолютной рефрактерности, и

циркуляция импульса прекращается. Наиболее наглядно это проявляется при

дефибрилляции сердца.

Описанный механизм macro re-entry лежит, как полагают, в основе трепетания

предсердий.

При другой разновидности повторного входа - micro re-entry - движение импульса

происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим

препятствием. Повидимому, многие сложные тахиаритмии, в частности фибрилляции,

связаны с механизмом micro re-entry. Сочетания петель, лежащих в разных плоскостях, возникают у больных с желудочковыми тахикардиями в остром периоде инфаркта

миокарда.

Очень часто морфологическим субстратом для возникновения re-entry являются волокна

Пуркинье, находящиеся в зоне ишемии (рис. 15-24). Эти клетки устойчивы к гипоксии и

могут не погибать в очаге инфаркта. Однако при этом они меняют свои

электрофизиологические характеристики таким образом, что быстрые

Na+-каналы

превращаются в «медленные». В этом случае проведение импульса замедляется, и из зоны

ишемии он выходит в тот момент, когда остальной миокард уже находится в состоянии

относительной рефрактерности и готов к повторному возбуждению, но импульс из

синусового узла еще не поступил. Возникает феномен повторного входа (re-entry), когда

миокард дважды стимулируется одним и тем же импульсом: первый раз, когда он

поступает из синусового узла, и второй раз, когда он повторно выходит из зоны ишемии.

В этом случае разорвать петлю re-entry можно с помощью препаратов, блокирующих

«медленные» Na+-каналы в зоне ишемии (лидокаин, новокаинамид). Несомненным

достоинством этих антиаритмиков является то, что они проявляют высокое сродство

именно к аномальным Na+-каналам в зоне ишемии и практически не ингибируют быстрые

Na+-каналы в клетках здорового миокарда, а значит, не влияют на

электрофизиологические процессы в интактных кардиомиоцитах.

ГЛАВА 16 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ДЫХАНИЯ

Дыхание - это совокупность процессов, обеспечивающих аэробное окисление в

организме, в результате которого освобождается энергия, необходимая для жизни.

Оно поддерживается функционированием нескольких систем: 1) аппарата внешнего

дыхания; 2) системы транспорта газов; 3) тканевого дыхания. Система транспорта газов, в

свою очередь, подразделяется на две подсистемы: сердечнососудистую и систему крови.

Деятельность всех этих систем тесно связана сложными регуляторными механизмами.

16.1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Внешнее дыхание - это совокупность процессов, совершающихся в легких и

обеспечивающих нормальный газовый состав артериальной крови. Следует подчеркнуть, что в данном случае речь идет только об артериальной крови, так как газовый состав

венозной крови зависит от состояния тканевого дыхания и транспорта газов в организме.

Внешнее дыхание обеспечивается аппаратом внешнего дыхания, т.е. системой легкие -

грудная клетка с дыхательной мускулатурой и системой регуляции дыхания. Нормальный

газовый состав артериальной крови поддерживается следующими взаимно связанными

процессами: 1) вентиляцией легких; 2) диффузией газов через альвеолярно-капиллярные

мембраны; 3) кровотоком в легких; 4) регуляторными механизмами. При нарушении

любого из этих процессов развивается недостаточность внешнего дыхания.

Таким образом, можно выделить следующие патогенетические факторы недостаточности

внешнего дыхания: 1. Нарушение вентиляции легких.

2. Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

3. Нарушение легочного кровотока.

4. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений.

5. Нарушение регуляции дыхания.

16.1.1. Нарушение вентиляции легких

Минутный объем дыхания (МОД), в нормальных условиях составляющий 6-8 л/мин, при

патологии может увеличиваться и уменьшаться, способствуя развитию альвеолярной

гиповентиляции либо гипервентиляции, которые определяются соответствующими клиническими

синдромами.

Показатели, характеризующие состояние вентиляции легких, можно разделить:

1) на статические легочные объемы и емкости - жизненная емкость легких (ЖЕЛ),

дьгхательньгй объем (ДО), остаточный объем легких (ООЛ), общая емкость легких (ОЕЛ), функциональная остаточная емкость (ФОЕ), резервный объем вдоха (РО), резервный

объем выдоха (РОвыд) (рис. 16-1);

2) динамические объемы, отражающие изменение объема легких в единицу времени -

форсированная жизненная емкость лег-

Рис. 16-1.

Схематическое изображение легочных объемов и емкостей: ОЕЛ - общая емкость легких; ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ООЛ - остаточный объем легких; РО выд - резервный

объем выдоха; РО вд - резервный объем вдоха; ДО - дыхательный объем; Е вд - емкость