Педиатрия

При наличии признаков сердечной недостаточности необходимо ограничить жидкость, соль. В рацион добавляют продукты, богатые белком, витаминами А, Е, С, микроэлементами (селен), солями калия и магния (печеный картофель, свежие огурцы с кожурой, тыкву, курагу, инжир, грецкие орехи и др.). Сахар желательно заменить легкоусвояемыми моносахаридами, с целью профилактики метеоризма и запоров, которые способствуют нежелательному высокому стоянию диафрагмы при сердечной недостаточности.

Этиотропная терапия проводится при твердо установленном этиологическом факторе. Противовирусные препараты необходимо назначать только в ранние сроки заболевания. Анти-бактериальные, противопаразитарные и противогрибковые препараты назначаются по обычным схемам.

Основой патогенетической терапии являются глюкокорти-коиды. Следует назначать преднизолон по 1–1,5 мг/кг сут до получения клинического эффекта (10–12 дней) с последующим снижением дозы. По поводу сочетания преднизолона и цитостатиков мнения противоречивы. Поэтому при лечении миокардитов, особенно подострых и хронических, необходим дифференцированный подход в зависимости от преобладания в их генезе длительной персистенции вируса или аутоиммунного процесса.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) лучше назначать в фазу стихания острого процесса, так как они в начальную фазу вирусного миокардита могут активировать воспалительный процесс, увеличивать репликацию вирусов в миокарде.

Антиаритмические средства применяются в зависимости от вида аритмии.

В литературе есть сведения о лечении острого миокардита внутривенным введением у-глобулина (2 г/кг IVIG).

При наличии у больного признаков сердечной недостаточности необходим комплексный и индивидуальный подход с учетом стадии, функциональных нарушений. Терапевтическая тактика должна быть направлена на инотропную поддержку сердца, снижение постнагрузки, коррекцию метаболических нарушений, восстановление водно-солевого баланса.

Препаратами выбора при сердечной недостаточности у больных миокардитом являются ингибиторы АПФ: каптоприл – дети – начальная доза 0,05–0,1 мг/кг сут в 3 приема (макси-мальная доза – 1,0 мг/кг-сут), подростки – начальная доза 0,1–0,5 мг/кг-сут в 3 приема; эналаприл – дети – начальная доза 0,03–0,05 мг/кг-сут в 2 приема, подростки – начальная доза 2,5 мг/сут в 2 приема. Они снижают пост- и преднагрузку, уменьшают застой в малом круге кровообращения, способствуют возрастанию сердечного выброса.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардио-логов (2001), р-адреноблокаторы рекомендуется использовать у всех пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК (NYHA). Они улучшают функцию сердца, снижают прямой токсический эффект норадреналина, уменьшают частоту сердечных сокращений, оказывают антиаритмический эффект, способны предотвращать ремоделирование и диасто- лическую дисфункцию левого желудочка. В детской практике применяют карведилол – дети – начальная доза 0,03- 0,01 мг/кг сут в 2 приема (максимальная доза – ОД мг/кг-сут), подростки – начальная доза 1,5 мг/сут в 2 приема (максимальная доза – 0,3 мг/кг-сут).

В комплексной терапии применяют мочегонные препараты. Они уменьшают пост- и преднагрузку, устраняют застой во внутренних органах и периферические отеки. Диуретики, при-меняемые для лечения сердечной недостаточности, представ-лены в табл. 46.

Национальными рекомендациями (Республика Беларусь) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2010) предложен алгоритм назначения диуретических препаратов в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности. Согласно алгоритму:

1. при ФК I – диуретики не назначают;

2. при ФК II (без застоя) – диуретики не назначают;

3. при ФК II (с застоем) – показаны тиазидные (петлевые) диуретики;

4. при ФК III (декомпенсация) – тиазидные (петлевые) ди-уретики + антагонисты альдостерона в больших дозах;

5. при ФК III (поддерживающая терапия) – тиазидные (пет-левые) диуретики + альдактон в малых дозах;

6. при ФК IV – тиазидные (петлевые) диуретики + антаго-нисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы.

 Таблица 46. Диуретики, используемые в лечении хронической сердечной недостаточности