Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении

Первая беседа с пациентом всегда требует высокой концентрации внимания и точности. Важно дать пациенту высказываться свободно, при этом не позволять ему погрязнуть в деталях происшествий десятилетней давности. Я обычно задаю общие и ни в коем случае не наводящие вопросы и жду, давая собеседнику выговориться. Уточняющие вопросы касаются чаще всего общих мест: аллергических реакций в прошлом, наследственности и хронических интоксикаций.

С приобретением опыта начинаешь практически с первого взгляда определять тип пациента: есть те, кто любит делиться подробностями, а есть люди, которые говорят исключительно кратко и по делу – иногда даже слишком кратко. Самый лаконичный анамнез, который я слышал, звучал так: «Родился, крестился, служил, к вам пришел».

Обычно, конечно, разговор получается более предметный. Наиболее частые жалобы гематологических пациентов – общая слабость, утомляемость, одышка, повышенная температура, потливость, боль и потеря веса. Чуть реже пациенты самостоятельно жалуются на появление синячков и сыпи, увеличение лимфатических узлов и тяжесть в животе.

При многих гематологических заболеваниях человек испытывает общую слабость или утомляемость. Но слабость – это неоднозначный симптом, и ее трудно оценить объективно, то есть измерить чем-либо. На практике мы используем визуально-аналоговую шкалу: она представляет собой горизонтальную линию длиной примерно 10 см с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 – «отсутствие слабости», 5 – «умеренная слабость», а 10 – «сильнейшая слабость». Такой тест прост в использовании и не занимает много времени, он также применяется для субъективной оценки эффективности проводимой терапии. Аналогичная шкала применяется для оценки боли.

Рис. 6. Визуально-аналоговая шкала для оценки слабости

Слабость, утомляемость, одышка и учащенное сердцебиение – жалобы, характерные для всех анемий, о которых мы поговорим в следующих главах. А повышенная температура, потливость и потеря веса присущи многим онкологическим состояниям.

Очень часто так получается, что пациенты привыкают к изменениям в своем организме, особенно если они накапливаются долго, то есть становятся хроническими. Однажды ко мне на прием пришла пациентка примерно 70 лет, уровень ее гемоглобина составлял 27 г/л – притом что нижняя граница нормы для женщин составляет 120 г/л, то есть почти в пять раз ниже. Это прямые показания к переливанию донорской крови, то есть жизнеугрожающее состояние. Если бы оно развилось остро, например вследствие острой кровопотери, то можно было бы с полной уверенностью сказать, что пациентка вряд ли останется в живых. Но так как это состояние развивалось примерно около двух лет, как выяснилось позже, ее организм успел к нему привыкнуть. Я помню, что она тогда добралась до клиники на своих ногах и лишь часть пути проделала на трамвае. Когда мы ее опрашивали, глядя на анализы и округляя глаза, она говорила: «Все со мной хорошо, ребята. Вот только за трамваем было трудно сегодня бежать и к вам на третий этаж без лифта подниматься. А так нормально». Тогда мы быстро нашли причину, восстановили уровень гемоглобина и успешно выписали ее через пару недель. Она, счастливая, побежала дальше догонять трамваи и еще несколько лет потом присылала мне открытки с поздравлениями. Возможно, до сих пор присылает, просто я уже работаю в другом месте.

Поэтому в нашей врачебной практике очень важно учитывать тот факт, что иногда жалобы не соответствуют данным анализов, и наоборот.

Еще один пример связан с потерей веса. Зачастую пациенты утверждают, что их масса тела стабильна, но, когда спрашиваешь: «Не пришлось ли вам менять размер одежды или делать дополнительное отверстие в ремне?», выясняется, что да, одежда стала висеть, а в дополнение к ремню пришлось купить подтяжки.

В различных культурах боль и симптомы воспринимаются по-разному. Где-то считается правильным терпеть и не жаловаться, даже если боль невыносима. А другие, наоборот, будут охать при незначительных симптомах. Здесь важно наблюдать за поведением пациента, а также общаться с его близкими.

Во время общения я внимательно смотрю на пациента, стараясь подметить признаки гематологического заболевания. Иногда это происходит даже неосознанно, зачастую я вижу такие детали в общественном транспорте или сидя в очереди. Анемичные девушки или мужчины с повышенным содержанием гемоглобина сильно выделяются из толпы, а осунувшееся лицо и взгляд онкологического пациента не спутаешь ни с чем другим.

Я смотрю, как пациент двигается, разговаривает и выглядит. Пациентов с анемией или «вязкой кровью» отличает медлительность и неловкость. Иногда они с трудом разговаривают, а из-за одышки часто умолкают, не закончив фразы.

Пациентов с высоким содержанием гемоглобина выдает красноватая кожа лица и верхней половины туловища. Множественные синяки и сыпь на коже – признак низкого количества тромбоцитов и неправильной работы системы свертывания, что может быть вызвано серьезной патологией печени или костного мозга.