Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении

Как раз в это же время иммунологи открыли аналог систем групп крови, позволяющий повысить шансы на благоприятный исход пересадки органов. Система групп крови, как вы помните, связана с эритроцитами, точнее с антигенами на их поверхности, и если в крови есть соответствующие антитела, то под их действием эритроциты слипаются. В 1952 году французский гематолог Жан Доссе (1916‒2009) обнаружил, что нечто подобное происходит и с донорскими лейкоцитами – в каких-то случаях они слипаются под действием антител в сыворотке реципиента, и в 1958 году описал первый человеческий лейкоцитарный антиген, или HLA (Human Leukocyte Antigens). В 1960-х Доссе вместе с хирургом Феликсом Рапапортом (1929‒2001) в ходе опытов на сотнях добровольцев, изучая чувствительность организма реципиента к пересаживаемой донорской коже, разработал систему группировки различных лейкоцитарных антигенов по их гистосовместимости (тканевой совместимости) и серологическое[160] HLA-типирование с помощью набора антилейкоцитарных сывороток (панели для лимфоцитотоксического теста). Сыворотки получали из крови много раз рожавших женщин, которые во время беременности иммунизируются отцовскими антигенами плода (сразу вспоминаются средневековые поверья про кровь девственниц).

Сейчас HLA-фенотип обязательно учитывается при подборе донора для процедуры трансплантации. Шансы на благоприятный исход пересадки органа выше при наибольшем сходстве донора и реципиента по HLA. За свои новаторские исследования Доссе в 1980 году удостоился Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Хотя с тех пор серологический метод был значительно усовершенствован и для лимфоцитотоксического (точнее, уже микролимфоцитотоксического) теста в ряде случаев применяют моноклональные антитела, он используется в основном для экстренного типирования. Сейчас самым распространенным методом является ДНК-типирование с использованием ПЦР, определяющее HLA-гены (они расположены в семи областях-локусах шестой хромосомы), контролирующие синтез антигенов. При использовании технологии секвенирования нового поколения NGS (next generation sequencing) не нужен забор венозной крови – достаточно мазка из ротовой полости.

Первой же полностью успешной трансплантацией аллогенного костного мозга от родственного донора считается операция, выполненная в 1968 году пятимесячному ребенку с врожденным иммунодефицитом от HLA‐идентичного сиблинга[161]. Ее провела команда врачей из Миннесотского университета под руководством Роберта Гуда (1922‒2003).

На сегодня в арсенале у гематологов есть два метода трансплантации костного мозга, или гемопоэтических стволовых клеток: аутологичная, то есть собственных клеток, и аллогенная – от донора. Аллогенная, в свою очередь, может быть родственной или неродственной.

Иногда трансплантация – это единственный метод, дающий потенциальную возможность излечения при гематологических заболеваниях. До момента открытия таргетной терапии трансплантация была основным методом лечения при некоторых гемобластозах, например хроническом миелолейкозе, позволявшим добиться длительных ремиссий, но сейчас отходит на второй и третий план. Для других болезней, например острых лейкозов, она остается главным шансом на продление жизни.

Ключевым этапом выполнения трансплантации любого типа является кондиционирование.

Кондиционирование – это подготовка пациента с помощью цитостатической и лучевой терапии к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, то есть пересадке костного мозга. Такая подготовка преследует две основные цели: уничтожение опухолевых клеток и обеспечение иммуносупрессии (подавления иммунитета). При этом встает задача выбора комбинации различных цитостатических препаратов и лучевой терапии и интенсивности их применения. Режим кондиционирования может быть миелоаблативным, то есть максимально разрушающим опухолевые клетки и повреждающим костный мозг больного, или немиелоаблативным, когда основной расчет делается на то, что с опухолевыми клетками справится восстановленная иммунная система после пересадки донорского костного мозга, так что серьезного угнетения кроветворения не предусматривается, а упор делается на развитие абсолютной иммунологической толерантности в организме реципиента.

Миелоаблативность подразумевает цитостатическое воздействие, вызывающее длительную аплазию костного мозга и агранулоцитоз продолжительностью более 28 дней. Немиелоаблативный режим легче переносится больными, у него меньше органная токсичность, что особенно важно для пациентов старше 50 лет или имеющих сопутствующую патологию.

После завершения кондиционирования происходит пересадка костного мозга.