Посреди жизни

Чтобы делать выбор и принимать решения во время ухода за такими пациентами, нужна хорошая коммуникация между пациентами и персоналом. В том числе, возможно, и обсуждение вопросов сердечно-легочной реанимации.

Сегодня мы можем лечить болезни и другие проблемы так, как было немыслимо еще шестьдесят лет назад. Но вследствие этих достижений появились биоэтические дилеммы. Одна за другой появляются новые лечебные меры, и возникает нездоровая тяга к ним: чем больше становится доступных процедур, тем больше медики вмешиваются. Они считают, что именно так они «сделают все возможное» для пациентов и будут точно знать, что все шансы использованы.

Однако иногда из-за вмешательства пациенту становится только хуже, да и моральный климат среди медиков портится. Среди вопросов, вызывающих особую озабоченность, – принятие решения о целесообразности СЛР.

Неверные представления о СЛР

Если судить о СЛР по средствам массовой информации, а особенно по телесериалам, возникает неверное понимание: пациенты думают, что это быстрое вмешательство, которое гарантирует успех и не связано с побочными эффектами (Bass, 1993; Deim et al., 2006).

СЛР в своем нынешнем расширенном формате – сочетание непрямого массажа сердца, вентиляции и дефибрилляции – впервые была применена в 1960 году (Kouwenhoven et al., 1960). И основная проблема с ней – идентифицировать ситуации, когда ее следует или не следует проводить для спасения жизни. Важно и то, что решение о проведении СЛР часто рассматривается как принимаемое по умолчанию, если заранее не было принято другое решение.

СЛР используется в качестве экстренной меры при неожиданной остановке сердца или дыхания (Kouwenhoven et al., 1960), и большинство медицинских работников не знает, что показатели успеха СЛР очень низки (Wagg et al., 1995; Miller et al., 1993; см. таблицу 1). Только небольшой процент людей после остановки сердца или дыхания доживает до выписки из больницы.

Юэр с соавторами (Ewer et al., 2001) проанализировали показатели успешности СЛР у онкологических больных в зависимости от того, ожидалась ли у пациентов необратимая остановка сердца или дыхания. Оказалось, что среди пациентов, перенесших неожиданную обратимую остановку, частота успеха составила 22,2 %. А среди больных на исходе жизни, у которых ожидалась необратимая остановка сердца, реанимация не помогла никому: 0 % успеха.

Часто не учитываются и последствия неправильного применения СЛР. Это постреанимационные осложнения (то есть вызванные самой процедурой реанимации; Negovsky and Gurwitch, 1995), лишение пациента возможности достойной смерти и страдания родственников. Также возможен упадок духа сотрудников скорой и реанимационных бригад из-за постоянных неудач (Jevon, 1999).

Таблица 1. Показатели эффективности СЛР

Факторы, влияющие на успешность СЛР

Часто СЛР оценивают с точки зрения первоначального успеха – возвращения самостоятельного сердцебиения и дыхания. Другой подход – считать успехом дожитие до выписки из больницы (см. таблицу 1). Шансы на успешную СЛР повышаются, если:

• реанимационная бригада быстро приехала;

• первичные реанимационные мероприятия начаты немедленно;

• в случаях фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса дефибрилляция проведена как можно скорее (Jevon, 2002).

Есть и другие благоприятные факторы, в том числе:

• неонкологический диагноз;

• рак без метастазов;

• пациент не прикован к дому из-за болезни;

• хорошая функция почек;

• нет известных инфекций;

• артериальное давление в пределах нормы;

• у пациента в целом крепкое здоровье (Newman, 2002).

Согласно Системе общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF), неблагоприятными факторами являются рак, недостаточность различных органов, общая дряхлость и деменция (NHS End of Life Programme, 2007).

Британская медицинская ассоциация (BMA et al., 2007) рекомендует не предпринимать СЛР, если до остановки сердца пациент выражал намерение отказаться от реанимации или если попытка реанимации, вероятнее всего, не удастся ввиду состояния здоровья пациента.

Решения о реанимации

Дискуссии о реанимации терминальных пациентов вызывают целый ряд вопросов.

• Реалистичны или нереалистичны общественные ожидания в том, что касается здравоохранения и медицинских технологий?

• Может ли быть так, что медики сосредоточены лишь на достижении немедленного положительного результата СЛР без учета ее долгосрочных последствий?

• Вызывает ли нецелесообразное проведение СЛР ложные надежды у пациентов, родственников и персонала (Jevon, 2009)?

На самом деле медики плохо осведомлены об СЛР и инструкциях по ее проведению (Bass, 2003), причем их знания в основном касаются подходов, принятых на местах, а не научных данных и общенациональных руководств.