Посреди жизни

Письменное руководство, позволяющее оценить целесообразность СЛР в разных случаях, разработано Рэндаллом и Реньяром (Randall and Regnard, 2005). В их блок-схему входят вопросы о том, ожидается ли у человека остановка сердца или дыхания по обратимой или необратимой причине. Если причина обратима и есть шанс, что СЛР будет успешной, пациента следует спросить, как он относится к перспективе возможной реанимации. Если причина необратима и шансов на успех нет, СЛР не следует предлагать.

Практические положения

• Не всегда человеку, находящемуся при смерти, нужны сложные медицинские процедуры.

• Пациентов и их близких необходимо информировать о лечебных планах.

• Чтобы план лечения не был слишком сложным и запутанным, предлагайте только те вмешательства, которые подходят конкретно этому пациенту.

• СЛР не должна предлагаться, если она сочтена бесполезной для данного случая.

• Хорошо, если в обсуждениях медицинских мер, предполагаемых в конце жизни, участвует многопрофильная команда.

• Если там, где вы работаете, не принята политика DNAR («не пытайтесь реанимировать»), к этому нужно привлечь внимание. Все сотрудники также должны быть ознакомлены с рекомендациями Британской медицинской ассоциации (BMA, 2007) по реанимации. Инструкции по разработке локальной политики DNAR содержатся в документе, изданном Национальным советом по паллиативной помощи (2002b). Если вы работаете в каком-либо из филиалов Национальной службы здравоохранения, наведите справки о том, какая именно политика и какие рекомендации у вас приняты.

• Если есть шанс на успешную СЛР, то вмешательство следует обсудить с пациентом. Если пациент не в состоянии участвовать в обсуждении, следует поискать письменные или устные свидетельства заблаговременного планирования. Если нет ни того, ни другого, надо спросить представителей пациента, какое лечение, по их мнению, он хотел бы получить. В другом варианте может потребоваться независимый консультант по дееспособности или решение опекунского суда.

• Если известно, что СЛР не будет успешной, ее не следует предлагать. Цели медицинских вмешательств должны обсуждаться с пациентом.

Практические моменты

Говорят, что у медсестер недостаточно базовой подготовки, чтобы справиться со стрессом и психологическими травмами пациентов на последнем этапе жизни и членов их семей. Я бы с этим поспорила. Медсестры развивают эти навыки благодаря своему опыту, осмыслению и рефлексии. И у сестер есть несколько способов поддержать больных, близких к смерти:

• совершенствовать собственные навыки общения;

• предлагать подходящие меры;

• следить за тем, понимает ли пациент происходящее;

• использовать уместную терминологию.

Хорошие навыки общения

Способность к хорошему общению включает в себя активное слушание: нужно не только слышать сказанное, но и обращать внимание на то, что сообщается невербальными способами, такими как язык тела.

Невозможно предугадать, как человек будет относиться к СЛР, поскольку наши представления о том, чего пациенты хотят, сильно расходятся с тем, что они на самом деле хотят (Jevon, 2009).

Пациенты и их семьи должны понимать, что отказ от СЛР не означает отказа от всех лечебных вмешательств, и мы должны убедиться, что они это понимают.

Предложение подходящих мер

Не нужно предлагать лечение, которое вряд ли будет успешным.

В инструкциях Британской медицинской ассоциации, касающихся СЛР, говорится, что каждое решение о реанимации должно по возможности обсуждаться с самим пациентом или его представителем (BMA et al., 2007). Однако «обсуждение» не обязательно означает, что вы просите пациента или его родных принять решение. Обсуждение – это и разговоры, и выяснение того, как человек понимает текущую ситуацию, и описание целей лечения (Bass, 2006). Скажем, можно спросить: «Как вы понимаете то, что происходило с вами (вашим родственником) до сих пор?» Иногда полезны и другие вопросы, например: «Вы из тех людей, которые любят знать, что происходит?»

Иногда ответы на эти вопросы демонстрируют, что пациент понимает гораздо больше, чем кажется на первый взгляд, а иногда – что он предпочел бы, чтобы вы обсуждали лечебные меры с кем-то другим, например с его родными или опекунами.

Проверка понимания

Бывает так, что пациент услышал сказанное, но не сохранил информацию. Люди могут испытывать трудности с восприятием сказанного либо потому, что не могут в это поверить, либо потому, что не понимают используемой терминологии. Важно проверить, насколько пациент вас понимает, и при необходимости предоставить информацию в письменном виде, чтобы подкрепить сказанные слова.

Уместная терминология

Иногда не стоит использовать термин «реанимация», когда вы обсуждаете с пациентами их лечение на последнем отрезке жизни. Полезны могут быть простые фразы – скажем, что в момент смерти вы «не предпримете ничего героического», но сделаете «все возможное, чтобы вам было легче».

Выводы