Посткоммунистические государства всеобщего благосостояния. Политика реформ в России и Восточной Европе

Российские реформаторы опирались на эти международные идеи, а также на европейские системы здравоохранения, в особенности на системы Нидерландов и Германии, в тот период распространявшиеся по всей Восточной Европе[83]. Их вера в рынок, в возможность заимствования чужих моделей и в свободу формировать изменения в политике удачно отражены в словах эксперта, участвовавшего в разработке реформ:

Тогда (в 1991 году) мы, архитекторы законодательства о медицинском страховании, были «наивными и глупыми». Мы на самом деле не понимали разницы между обязательным и добровольным медицинским страхованием; мы не понимали оценки рисков и способности страховых компаний выбирать, кого они будут покрывать; мы не думали о <…> необходимости создания социально ответственного органа для регулирования системы. <…> Мы думали, что мы можем положиться на рынок; мы думали, что рыночные силы сделают все это сами. Кроме того, мы ездили в Нидерланды и полагали, что их идеи могут сработать в России[84].

Реструктуризация сферы здравоохранения столкнулась с серьезными ограничениями российского институционального потенциала. В докладе ОЭСР за 2001 год были кратко изложены эти проблемы:

Эта модель «конкурентного контракта» теоретически должна содействовать повышению эффективности; однако она слишком комплексна и требует наличия многочисленных институтов, недостаточно развитых в России, таких как организации медицинского страхования, и множества независимых поставщиков услуг на каждом рынке здравоохранения [OECD 2001: 13].

На практике большинство российских муниципалитетов обладало монополией на медицинские учреждения в своих регионах, а конкурирующие частные поставщики услуг появились в значительном количестве только в крупных городах. Страховые компании создавались, но оставались сконцентрированы в нескольких крупных городах, при этом конкурентный рынок в большинстве регионов не развивался.

Практическая реализация законодательства о реструктуризации оставалась очень неравномерной. Примерно треть расходов на здравоохранение была переведена на договорные отношения, в то время как большая их часть по-прежнему следовала предыдущим моделям [Twigg 1998; Burger et al. 1998]. Хотя реформа действительно привнесла некоторые механизмы конкуренции и контроля качества, в краткосрочной перспективе она прежде всего привела к дезорганизации сектора здравоохранения, а не к повышению его эффективности, в результате чего многочисленные учреждения – фонды, страховые компании, частные провайдеры – оказались неравномерно распределены и плохо регулировались [Yudaeva, Gorban 1999: 32].

Децентрализация также ослабила центральные координационные механизмы, привела к фрагментации здравоохранительной системы и разрушению подсистем общественного здравоохранения. Министерство здравоохранения теперь контролировало ограниченные финансовые средства, в результате чего у федеральных властей оставалось мало рычагов воздействия на происходящее в регионах. В первой половине 1990-х годов уровень вакцинации детей временно снизился, смертность от инфекционных и паразитарных заболеваний увеличилась почти в два раза, а уровень заболеваемости туберкулезом резко вырос, в результате чего Россия вошла в десятку стран мира с самым высоким уровнем заболеваемости им [Tragakes, Lessof 2003: 13–14][85]. Общий медицинский и демографический кризис в России имел множество причин, включая децентрализацию, способствовавшую ослаблению мер общественного здравоохранения, которые были одной из сильных сторон старой системы.