Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Чтобы более полно исследовать культуру поиска виновных, вспомним об одной из самых известных британских трагедий последних лет – смерти Питера Коннелли, младенца возрастом год и пять месяцев, в пригороде Харинги (Северный Лондон) в 2007 г. В судебном процессе его называли «младенец П.» с целью сохранить анонимность [245].

Маленький Питер умер от рук матери Трэйси, ее бойфренда Стивена Баркера и его брата Джейсона Оуэна. Всю свою короткую жизнь он страдал от кошмарно жестокого обращения и отсутствия заботы. Через год и три месяца после трагедии трое преступников были признаны виновными в том, что «их действие или бездействие стали причиной смерти ребенка». Их посадили в тюрьму.

Но уже на следующий день СМИ стали изливать свой гнев на совсем других людей. Газета The Sun вышла с заголовком «Кровь на их руках» на первой полосе. Другие СМИ высказывались в том же духе. Может, они обрушились на соучастников преступления, которые избежали наказания? Что за люди незаметно для суда содействовали убийцам Питера?

На деле гнев СМИ обрушился на тех, кто нес ответственность за защиту младенца: главным образом на социального работника Марию Уорд, а также на Шэрон Шусмит, руководителя службы защиты детей Харинги. The Sun призывала подписать петицию за то, чтобы их уволили, и напечатала фотографии женщин с подписью «Вы их знаете?» и номером телефона [246]. Петиция собрала 1,6 млн подписей [247].

Местное самоуправление почти сразу окружили толпы с плакатами. Шусмит угрожали убийством. Уорд вынуждена была не ночевать дома из боязни за свою жизнь. Дочери Шусмит тоже угрожали, и девочке пришлось скрываться [248].

Это напоминало преследование салемских ведьм. Случилась ужасающая вещь. Инстинкт требовал, чтобы равно ужасающая вещь случилась с кем-нибудь еще. Это был поиск козла отпущения во всей своей убийственной красе.

Многие полагали, что после этого скандала социальные работники станут прилежнее относиться к своим обязанностям. Обычно ответственность понимается именно как рефлективная реакция на неудачу. Люди думают, что, если в конкретном случае наказать кого-то по полной программе, остальные встрепенутся и станут более ответственными. Как сказал один «мудрец»: «Наказание заставляет сосредоточиться».

Что же произошло в действительности? Стали ли социальные работники «более ответственными»? Стали ли они лучше защищать детей?

На деле социальные работники принялись массово увольняться. Число людей, готовых стать социальным работником, также резко снизилось. В одном районе самоуправление вынуждено было потратить 1,5 млн фунтов и заказывать услуги у общественных организаций – оставшиеся социальные работники не могли справиться с потоком жалоб в сфере защиты прав детей [249]. К 2011 г. в этой сфере было 1350 незанятых мест [250].

Те, кто не уволился, вынуждены были работать с большей нагрузкой. Иначе говоря, они уделяли защите интересов каждого ребенка меньше времени. Они стали агрессивнее вмешиваться в жизнь семей, боясь последствий того, что их подопечный пострадает. Резко выросло число детей, отобранных у семей. Цена ошибки была слишком велика. Судебная система еле выдерживала нагрузку в виде новых дел и в итоге превысила бюджет на 100 млн фунтов.

Не все последствия были связаны с финансами. Детей забирали у родителей и помещали под опеку или в приемные семьи. Государство вынуждено было снизить требования для приемных семей,

чтобы удовлетворить спрос. Дети, покидая родные семьи, получали психологические травмы. Вскоре СМИ стали писать о совсем других ужасных историях – о том, как у любящих родителей ни за что ни про что отнимают детей. Один из заголовков гласил: «В бегах: мать обвинили в насилии из-за того, что она обняла своего ребенка» [251].

В Харинги ситуация была еще хуже. Число внештатных медработников сократилось наполовину. Рабочая нагрузка у тех, кто не уволился, выросла в несколько раз – а она и без того была немалой. Число детей, помещенных под опеку, выросло в 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 211 % [252]. Британская ассоциация приемных родителей заявила, что растущее количество таких детей после трагедии с младенцем П. грозит «катастрофой в области прав ребенка» [253].

Может быть, важнее всего то, что социальные работники перешли к глухой обороне: они стали крайне внимательно составлять документы, чтобы в случае чего не пострадать, и отчеты разбухли, но при этом в них было все меньше информации и все больше попыток подстраховаться. Важнейшие данные скрывались из опасения, что из-за них работник впоследствии может быть наказан. Соцработники тратили столько энергии на то, чтобы прикрыть тылы, что перестали уделять достаточно внимания работе[53].

Почти все уважаемые ученые и эксперты оценивают ущерб, нанесенный детям в результате поддержанной СМИ попытки «сделать соцработников более ответственными», как огромный [254]. Опережающая ответственность в итоге улетучилась. В течение года после трагедии число детей, убитых собственными родителями, выросло более чем на 25 % и оставалось на этом уровне следующие три года [255].