Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Когда официальное расследование смерти младенца Питера было завершено, стали раздаваться голоса, что на выводы следователей повлияли предубеждения и политические манипуляции. Кажется, даже авторы отчета не хотели оказаться на пути разъяренной общественности. Они опасались, что будут растерзаны толпой, если не дадут той козла отпущения. Такое возможно только в культуре поиска виновных [256].

Все это не означает, что виновных в смерти младенца не было. Как и многие другие госучреждения Великобритании, система социальной опеки только выиграла бы, если бы в результате культурного скачка превратилась в действительно адаптивную организацию с опережающей ответственностью. Эта книга рассказывает о том, какой подобная система должна быть – и как к ней можно прийти. Когда цель достигнута, люди работают усерднее и готовы нести ответственность. Профессионалы приветствовали бы движение в этом направлении.

Но попытки усилить дисциплину и ответственность вне культуры справедливости дадут противоположный эффект. Упадет моральный дух, возобладают защитные реакции, важнейшая информация будет утаиваться. Это все равно что пытаться привести в чувство раненого пациента, молотя его дубинкой по голове.

Поиск козла отпущения влечет за собой и последствия для личности, особенно в областях, где важна безопасность. Профессионалы, которые имеют дело с трагедиями, особенно медики и социальные работники, часто страдают от посттравматического стресса, даже если они ни в чем не виноваты. Трагедия оставляет на них эмоциональные шрамы. Это очень человеческая реакция, требующая сочувствия.

Когда чувство вины усугубляется неоправданными обвинениями в совершении преступления, человек может просто не выдержать. Этот феномен столь распространен, что даже получил свое название – «вторая жертва». Исследования показывают, что профессионалы страдают от истощения, боли, тоски, страха, вины и депрессии [257]. Другие исследования говорят о суицидальных мыслях [258].

Шэрон Шусмит была так напугана тем, что случилось после смерти младенца Питера с ее дочерьми, что ей приходили мысли, не убить ли себя и всю свою семью. До того как Шусмит сделали козлом отпущения, она была, по свидетельству коллег, сильной и решительной. «В какой-то момент я поняла, почему люди убивают своих родных, – говорила она. – Твоя боль – это их боль, а их боль – это твоя боль. И ты просто хочешь избавить всех от боли» [259].

В книге «Культура справедливости» (Just Culture) Сидни Деккер пишет: «Мы обманываем себя, считая, что можем заставить профессионалов быть ответственными, обвиняя их, подавая против них иски, привлекая к суду. Пока что нет ни одного доказательства, что такой метод работает» [260].

Пора перестать обманывать себя.

2

Завершая наше исследование культуры поиска виновных, вспомним еще один инцидент – может быть, самое известное «опасное сближение» в истории авиации. Как мы отметили в первой части, наказывать пилотов в авиации не принято. Авиакомпании создали профессиональную культуру, которая не карает за ошибки, а рассматривает их как возможность для обучения. В этом аспекте авиация считается лидером.

Но в тот раз авиация решила наказать профессионалов. Инцидент November Oscar был первым в истории, когда британского пилота судили за решения, которые он принял в стрессовой ситуации и сам считал правильными.

В этой истории крайне любопытно то, что в авиации все понимают, как опасно искать виновных, однако пилота это не уберегло. Кроме того, эта история вновь показывает, что простой инцидент может выглядеть совсем по-другому, если не зацикливаться на поверхностных объяснениях.

Уильям Глен Стюарт был одним из самых опытных пилотов авиакомпании British Airways. Свой первый полет он совершил в 19 лет, когда сел в кабину биплана «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе на восточном побережье Шотландии [261]. 21 ноября 1989 г. Стюарт был командиром экипажа самолета, совершавшего рутинный перелет из Бахрейна в лондонский аэропорт Хитроу. В кабине вместе со Стюартом находились бортинженер Брайан Леверша и второй пилот, 29-летний Тимоти Лаффингем.

Краткое описание произошедшего проста. Рейс B747– 136 G-AWNO (кодовое название November Oscar) вылетел из Бахрейна, и, когда самолет вошел в европейское воздушное пространство, экипаж получил сообщение о том, что погода в аэропорту Хитроу испортилась. Из-за густого тумана видимость составляла хорошо если один-два метра.

Стюарт должен был совершить «посадку по приборам». В условиях плохой видимости экипаж вынужден сажать самолет фактически вслепую, полагаясь только на показания приборов. Такую посадку, предполагающую использование автопилота и других внутренних систем самолета, провести нелегко, однако Стюарт был достаточно опытен, чтобы это сделать.

Из-за сложности процедуры пилоты обязаны придерживаться ряда инструкций, правил и предписаний, которые гарантируют, что командир в чрезвычайной ситуации не рискует сверх меры. Обвинение было простым: Стюарт сознательно проигнорировал эти правила.