Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Когда самолет приземлялся, его автопилот не принял два радиосигнала, посланных с конца посадочной полосы Хитроу. Эти сигналы чрезвычайно важны для успешной посадки по приборам. Радиомаяки ведут самолет правильным поперечным и вертикальным курсом. Без них запросто можно сбиться с пути – вы можете лететь слишком высоко или слишком низко или слишком сильно отклониться вправо или влево.

Самолет, который не принял эти радиосигналы, должен отказаться от приземления прежде, чем он снизится до высоты 305 м. После этого самолет должен пойти на второй круг и повторить попытку, исправив проблему – или же выбрав альтернативный аэропорт с лучшими погодными условиями. Стюарт, однако, продолжил снижение на высоте менее 305 м, ведя самолет к цели в нарушение правил.

Когда November Oscar с 255 пассажирами на борту снизился до высоты 228 м, самолет отклонился от посадочной полосы вправо так сильно, что фактически летел за пределами ограждения и параллельно трассе А4. Из-за густого тумана экипаж не понимал, что авиалайнер отклонился от цели. Двигаясь тем же курсом, самолет мог врезаться в отели трассы А4.

Лишь на высоте 38 м Стюарт наконец приказал пойти на второй круг, но немного опоздал. Пока он запускал двигатели и задирал нос самолета, тот снизился еще на 15 м. Он пролетел над крышей отеля Penta так низко, что в коридорах включились пожарные разбрызгиватели – этот факт потом часто упоминали СМИ. В нижней точке траектории самолета прохожие увидели его шасси, несмотря на густой туман. Затем авиалайнер вновь взмыл в небо.

На парковке завыли сирены автомобилей. Постояльцы отеля проснулись. Прохожие разбежались, когда стальное брюхо самолета появилось из тумана в нижней точке полета. Пока November Oscar вновь набирал высоту, Лаффингем заметил огни посадочной полосы далеко слева. После второго круга самолет успешно приземлился, и пассажиры зааплодировали мастерству пилотов.

Сразу же было начато расследование. Аэробус прошел на волосок от катастрофы, которая, безусловно, стала бы крупнейшей трагедией в истории британской авиации. Если бы самолет снизился еще на 1,5 м, он мог задеть крышу отеля и почти наверняка разрушил бы его.

Многим вина Стюарта казалась очевидной. Да, в итоге ему удалось предотвратить катастрофу, однако он не выполнил инструкцию. Именно он управлял самолетом, когда тот ушел на высоту ниже предписанного минимума.

Это позволяло обвинить Стюарта. British Airways и Управление гражданской авиации оказались под политическим давлением. Сделав виновным пилота, они надеялись избежать порицания за недостаточный контроль и плохие инструкции.

Полтора года спустя, 8 мая 1991 г., Айлуортский уголовный суд на юго-западе Лондона вынес приговор по делу пилота. Присяжные решили, что Стюарт виновен – он нарушил предписания и едва не допустил катастрофу в Лондоне. Опытный летчик превратился в уголовника [262].

Что произошло во время полета на самом деле? Виноват Стюарт или нет? Допустил ли он халатность – или отреагировал на цепь непредвиденных событий, которая могла привести к еще худшей катастрофе?

Наше описание инцидента базируется на расследовании журналиста Стивена Уилкинсона [263], а также на неопубликованных документах, фигурировавших на процессе, конфиденциальных бумагах, отражающих ход внутреннего расследования British Airways, и беседах со свидетелями.

Подлинная история этого происшествия началась не тогда, когда «Боинг-747» подлетал к Хитроу, и не тогда, когда он взлетел с территории Бахрейна. Она началась двумя днями ранее, когда экипаж обедал в китайском ресторане во время остановки на Маврикии.

3

Путешествие было долгим. До приземления на Маврикии экипаж провел несколько полетов и решил, что будет здорово устроить совместный обед. Уильям Стюарт сидел рядом с Тимом Лаффингемом, вторым пилотом. Напротив сидели бортинженер Брайан Леверша и его жена Кэрол, летавшая вместе с мужем. Это был приятный вечер.

Увы, когда экипаж прибыл в Бахрейн, чтобы оттуда повести самолет в Лондон, у всех появились симптомы гастроэнтерита. Хуже всего пришлось Кэрол Леверше. Брайан позвонил врачу, рекомендованному местным офисом British Airways еще на Маврикии, но тот приехать не смог. Врач посоветовал вызвать своего коллегу, которого в списке British Airways пока не было, однако вскоре его кандидатуру должны были одобрить. Тот выписал Кэрол болеутоляющее и велел давать его всем, у кого появятся похожие симптомы.

Два дня спустя в 0:14 был перелет из Лондона в Бахрейн. Проблем экипажу добавил «слип-тайм» – зазор между приземлением предыдущего рейса и отправкой следующего. Они прибыли в Бахрейн поздно ночью и легли спать. Следующий день выдался напряженным, а ночью, вместо того чтобы выспаться, они должны были лететь в Хитроу. Все пилоты страдали от гастроэнтерита. Ситуация была далеко не идеальна.