Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Я обсуждал этот инцидент с десятками пилотов, следователей и регуляторов, и, хотя их подходы разнятся, в одном сходятся почти все: обвинить во всем Стюарта было ошибкой. Компания British Airways не должна была его порицать, а юристам Управления гражданской авиации нельзя было отдавать пилота под суд. Если пилоты будут знать, что их могут несправедливо осудить, они не станут сообщать об ошибках и потенциально опасных ситуациях, а значит, та информация, благодаря которой перелеты остаются безопасными, останется скрытой. Именно поэтому нельзя наказывать кого-либо из корпоративной или политической выгоды. Говорить о виновности профессионала можно лишь после того, как эксперты проведут тщательное расследование и выявят всю сложность обстоятельств, в которых он действовал.

Суд присяжных не принял во внимание все факты по делу Стюарта. Конечно, когда сидишь в тихом зале суда, нелегко вынести суждение о решениях, которые должен молниеносно принимать командир экипажа 200-тонного аэробуса, летящего со скоростью 320 км/ч сквозь непроглядный туман.

Происшествие с Oscar November доказывает, что мы часто склонны искать козлов отпущения. Чуть не произошла трагедия, значит, кто-то должен быть наказан. Обычно авиация дает пилотам право на ошибку, недаром считается, что именно в авиации профессиональная культура предельно справедлива. Там редко ищут виноватых и всегда используют ошибки для того, чтобы чему-то научиться. Стоит подчеркнуть это вновь: дело Уильяма Глена Стюарта не должно затмевать уроки, которые авиация дала нам в первой главе этой книги.

Увы, Oscar November – свидетельство того, что даже передовая отрасль, такая как авиация, привержена тенденции искать виновных. Может быть, этот пример докажет нам, что этот инстинкт сидит в нас слишком глубоко – и в том числе поэтому должен быть искоренен.

Морозным зимним утром я приехал в гости к бортинженеру Брайану Леверше и его супруге Кэрол. После инцидента Леверша уволился из British Airways – настолько его опечалило то, как обошлись с ним и его товарищами. Все эти годы пара живет в сельском доме в 65 км от Лондона.

Больше двух десятков лет Леверша обдумывал самую знаменитую из едва не произошедших трагедий в истории британской авиации. Во время нашей беседы он почти не переставая рассказывал о своем друге Уильяме Глене Стюарте, осужденном командире экипажа. «Он отличный парень, порядочный и умный, – сказал Леверша. – Людей с такими манерами и таким чувством долга уже не встретишь».

Судья в приговоре предоставил Стюарту на выбор два вида наказания: штраф 2000 фунтов или 45 дней тюремного заключения. Пилот выбрал первое. «Мягкость наказания говорит о том, что, по мнению судьи, это дело вообще нельзя было рассматривать в суде, – сказал мне Леверша. – Но Глен был буквально раздавлен, унижен и процессом, и приговором. Он был добрый малый. Через три дня после инцидента он написал мне и второму пилоту, что берет на себя всю ответственность».

Леверша передал мне картонную коробку, доверху набитую документами, заметками и отчетами об инциденте. Следующие две недели я разбирал эти бумаги, включая внутренние отчеты British Airways, переписку с юристами и техническую информацию. Когда я разобрал три четверти бумаг, мне попалось письмо, которое Стюарт написал Леверше. По нему видно, насколько благороден человек, стоявший перед обвинителями Айлуортского уголовного суда, там, где обычно стоят убийцы, воры и мошенники. Вот это письмо:

Дорогой Брайан,

я хотел бы сказать, что во время последнего рейса… ты выполнял свои обязанности с усердием, которого ожидаешь от опытного бортинженера; я также отдаю себе отчет в том, что ты трудился усерднее, чем предписывают официальные инструкции. Твоя помощь пригодилась мне в работе… Что касается захода на второй круг, я считаю, что ты все делал как надо: ты выполнил все стандартные и нестандартные действия, которых требуют инструкции, плюс дополнительную работу, за которую отдельное спасибо. Я не мог мечтать о большем.

Леверша говорит: