Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

С какой бы частотой ни встречались пациент и терапевт, этого всегда будет недостаточно до тех пор, пока происходит разыгрывание паттернов травматической привязанности в терапевтических отношениях, а интервенции, направленные на совладание с тревогой, связанной с возможным разрывом отношений привязанности, и восстановление этих отношений будут приносить лишь временное облегчение этой тревоги. В том случае, когда пациент начинает демонстрировать признаки очень сильной фобии утраты привязанности, интервенции терапевта должны быть адресованы не только тем частям, которые боятся отвержения и разрыва отношений, но также частям, которые избегают привязанности и пытаются изнутри препятствовать терапевтическим отношениям. В таких ситуациях терапевт помогает пациенту в формировании отношений адаптивной зависимости, задачей которых является укрепление чувства уверенности и безопасности у пациента, а не предоставляет гарантии своей доступности по первому требованию пациента (Steele et al., 2001). Однако необходимо помнить о риске того, что зависимость пациента в терапии может приобрести дезадаптивный характер, это характеризуется чрезмерной концентрацией внимания на стремлении восстановления отношений с фигурой привязанности («крике» привязанности) АЛ в ущерб решению задач повседневной жизни (Steele et al., 2001). Для того чтобы этого не случилочь, необходимо соблюдать определенные рамки и границы в терапевтических отношениях. Поэтому перед пациентом ставится задача научиться доверять не только терапевту, но и тем частям своей личности, которые могут функционировать на достаточно высоком уровне. Однако эта работа не может быть выполнена в одностороннем порядке усилиями одного только терапевта, так как внутренние разыгрывания травматических отношений должно преодолеваться самими диссоциативными частями, и это требует активного вовлечения всех частей личности. Это означает, что должны поощряться проявления эмпатического понимания со стороны ВНЛ и наиболее адаптивных АЛ пациента в отношении нуждающихся АЛ. Слишком сильные потребности в отношениях зависимости могут стать причиной дезадаптации, так как, стремясь к их удовлетворению, пациент подчас прилагает отчаянные усилия, которые не приносят искомого утешения, но лишь раскручивают непрерывную спираль, когда попытки установить отношения зависимости сменяются отчаянием и беспомощностью. В итоге пациент прибегает к таким замещающим действиям, как самоповреждение или серьезные нарушения границ в отношениях с терапевтом или значимыми другими людьми. В данном случае чем больше терапевт будет поощрять зависимость пациента в терапевтических отношениях, позволяя пациенту вновь и вновь прибегать к замещающим действиям, тем более регрессивные формы будет принимать зависимость пациента. Таким образом, задача терапевта состоит в том, чтобы найти баланс, с одной стороны, между принятием потребностями пациента в зависимых отношениях и его желанием их обрести, созданием необходимых условий для формирования надежной привязанности, а с другой – контейнированием этих потребностей, насколько позволяет психический уровень пациента и терапевта. Важно, чтобы терапевтические отношения были организованы так, чтобы в них пациент получил возможность переживать и перерабатывать аффекты в безопасных для него объемах, постепенно развивая способность регуляции аффекта. Регуляция аффекта играет ключевую роль в успешном преодолении фобии утраты привязанности, поскольку эта фобия связана с сильными аффектами стыда, гнева и паники. Частая ошибка, которую совершают терапевты в работе с такими пациентами, состоит в том, что одновременно с появлением и развитием отношений привязанности они не уделяют должного внимания развитию у пациента навыков регуляции аффекта. Необходимо, чтобы пациент, хотя бы в некоторой степени отдавал себе отчет в том, что терапевт никогда не сможет удовлетворить потребности в привязанности пациента во всем их объеме. В таблице 13.2 приведены некоторые основные интервенции, направленные на преодоление фобии утраты привязанности и учитывающие уровень аффективной толерантности пациента.

Главной темой в эпизоде сессии, описание которого приведено ниже, является преодоление фобии привязанности. Рита, пациентка с РДИ, испытывает сильный страх, что терапевт откажется от продолжения работы с ней после того, как она рассказала ему о некоторых событиях своей жизни, которых она стыдится.