Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Первая фаза терапии должна начинаться с работы с фобиями ментальных действий, связанных с травмой, так как преодоление этих фобий является обязательным условием работы с диссоциативными частями и травматическими воспоминаниями. Наиболее часто встречающейся ошибкой является обращение к травматическим воспоминаниям пациента (вторая фаза), прежде чем он научится понимать и регулировать сильные эмоции и другие ментальные действия и справляться с ними (см.: Wald & Taylor, 2005). Две стратегии интервенций, используемые с самого начала первой фазы, будут наиболее эффективными для того, чтобы помочь пациенту преодолеть фобию связанных с травмой ментальных действий. Прежде всего, это использование терапевтических отношений как фактора регуляции внутреннего состояния пациента (Brown et al., 1998). Вторая стратегия заключается в формировании навыков саморегуляции пациента и может быть реализована как в ходе индивидуальной терапевтической работы, так и в специальных группах тренинга (см. ниже). Прежде чем переходить ко второй фазе терапии, необходимо повысить психический уровень тех диссоциативных частей, которые будут включены в процесс интеграции определенного травматического воспоминания, так, чтобы решение задач второй фазы увенчалось успехом и не повлекло за собой резкого ухудшения функционирования отдельных частей и личности пациента в целом.

Вторая фаза лечения, направленная на синтез и реализацию травматических воспоминаний, предполагает, что пациент будет в состоянии справляться с довольно интенсивными эмоциональными переживаниями, при этом интенсивность переживаний не должна выходить за пределы возможностей регуляции пациента, определяемых его психическим уровнем. Так как проработка травматических воспоминаний сопряжена с болезненными эмоциями, ощущениями, мыслями и значениями, то диссоциативные части, участвующие в интеграции конкретного травматического воспоминания, должны быть в достаточной степени мотивированы и способны к выполнению и завершению всех необходимых ментальных действий благодаря сотрудничеству и взаимной эмпатии. Ожидаемым результатом является то, что впоследствии данное травматическое воспоминание не вызовет у этих диссоциативных частей ни избегания, ни нарушения регуляции. Воспоминание должно стать частью автобиографического нарратива индивида.

На последней фазе лечения – интеграции личности и реабилитации – основной задачей является помощь пациенту в том, чтобы он научился действовать во внешнем мире с максимальной эффективностью. Хотя фобии большинства вызванных травмой ментальных действий прорабатываются и разрешаются на первой и второй фазах, работа с некоторыми из них продолжается и на третьей фазе (например, с фобией близости). На этой фазе пациент учится жить со своими положительными и отрицательными эмоциями, чувствами, мыслями, желаниями; переносить конфликты и амбивалентность в жизни и отношениях; открывает для себя, что физические ощущения и эмоции, а также реализация этих и других действий способствуют эффективному поведению.

АНАЛИЗ ФОБИИ СВЯЗАННЫХ ТРАВМОЙ ДЕЙСТВИЙ

Терапия начинается с анализа структуры и функционирования личности пациента в целом, в частности, с анализа фобий действий, связанных с травмой.

Благодаря этому исследованию становится понятно, какие диссоциативные части могут и желают исполнять определенные действия, такие, например, как рефлексия, а какие – нет. Затем терапевт способствует усилению частей, обладающих более высоким психическим уровнем, и поощряет их к взаимодействию и поддержке частей, которые менее способны к определенным ментальным действиям из-за низкого уровня психической энергии и эффективности. Например, оценка структуры и функционирования личности пациента может показать, что пациент обладает ВНЛ с относительно высоким психическим уровнем, которая в состоянии оказать помощь и поддержку подавленной и растерянной детской АЛ. Забота ВНЛ может заключаться в том, что она будет успокаивать, подбадривать АЛ, а также корректировать преувеличенные представления об угрозах в настоящем, помогая таким образом АЛ справиться с ее страхами. Поддержка диссоциативных частей с низким психическим уровнем может осуществляться с помощью интервенций контейнирования до тех пор, пока психическая эффективность этих частей не возрастет.