Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Кроме того было установлено, что объем гиппокампа и билатеральной парагиппокампальной извилины – мозговых структур, связанных со способностью к автобиографической памяти, – значительно меньше у пациентов НДР и еще меньше у пациентов с РДИ, по сравнению с контрольной группой «норма» (Ehling et al., 2008; Vermetten et al., 2006). Контролируемые исследования пациентов с ПТСР также выявили снижение объема гиппокампа (см. обзор: Karl et al., 2006). Согласно результатам сравнительного анализа объема гиппокампа у испытуемых группы норма и пациентов с диагнозами ПТСР, НДР и РДИ, было отмечено снижение объема: при ПТСР (первичной диссоциации личности) – на 10 %, НДР (вторичной структурной диссоциации) – приблизительно на 15 % и при РДИ (третичной диссоциации личности) – на 20 %. Эти данные выявляют интересную закономерность: чем тяжелее структурная диссоциация личности, тем меньше объем гиппокампа. Данные исследования Элинг и коллег (Ehling et al., 2008) свидетельствуют о высоких значениях показателей корреляции между объемом этих мозговых структур и выраженностью психоформных и соматоформных симптомов, а также субъективной оценкой тяжести травматических событий. Коэффициенты корреляции между объемом этих мозговых структур, уровнем общей психопатологии и склонностью к фантазированию были более низкими или статистически незначимыми. Теория структурной диссоциации объясняет также связь между тяжестью переживания травматического события, степенью негативного воздействия на интегративные мозговые структуры (учитывая возраст и период развития), выраженностью диссоциативных симптомов и уровнем структурной диссоциации личности. Хотя в исследованиях объема мозговых структур, которые мы здесь упоминаем, эти гипотезы не проверяли напрямую, их результаты согласуются с некоторыми положениями нашей теории.

В настоящий момент проводится еще несколько психобиологических исследований, проверяющих гипотезы, вытекающие из теории структурной диссоциации. Одно из них направлено на изучение паттернов мозговой активации у ВНЛ и АЛ пациентов с РДИ при подпороговом предъявлении стимулов, которые субъективно оцениваются как опасные (Schlumpf, Nijenhuis, Reinders & Jäncke, в работе). Проверка теории и исправление допущенных неточностей все еще требует очень большого объема работы. Одной из наиболее сложных проблем является разработка и валидизация диагностических инструментов, предназначенных для определения степени структурной диссоциации.

Насколько эффективна фазово-ориентированная терапевтическая модель для людей, переживших жестокое обращение в детстве? Совокупный клинический опыт авторов этой книги, а также опыт коллег, прошедших обучение в рамках описанного в книге подхода, свидетельствует о его эффективности в лечении многих пациентов, которых уже считали неподдающимися лечению. Нет доказательств того, что игнорирование симптомов структурной диссоциации способствует их разрешению (Coons & Bowman, 2001; Kluft, 1993c, 2006). Результаты нескольких неконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности фазово-ориентированной терапии при лечении пациентов со структурной диссоциацией (Coons & Bowman, 2001).

Брэнд с соавт. (Brand et al., 2009) представили первые положительные результаты исследования эффективности психотерапии пациентов с РДИ и НДР, описанной в «Руководстве по лечению расстройства диссоциированной идентичности у взрослых» (Adult Treatment Guidelines for Dissociative Identity Disorder), одобренного Международным обществом исследования травмы и диссоциации (International Society for the Study of Trauma and Dissociation – ISSD, 2005). Основная часть этого руководства содержит описание фазово-ориентированного подхода, которому и посвящена эта книга. Было показано, что на поздних этапах терапии выраженность симптомов диссоциации и посттравматического стресса, а также уровень дистресса у пациентов ниже, чем на первой фазе. У них было меньше саморазрушительных действий, меньше количество госпитализаций, более высокие значения общих показателей уровня функционирования. Кроме того, величина эффекта между начальной фазой терапии (M = 2,8 лет, SD 2,0 года) и поздней (M = 8,4 лет, SD 4,8 года) были сопоставимы с величинами эффектов, полученных в ранее проведенных исследованиях терапии хронического ПТСР, связанного с детской травмой, и коморбидной с пограничным расстройством личности депрессии. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая тяжесть и хронический характер диссоциативных расстройств, высокую стоимость медицинского сопровождения пациентов, страдающих этими расстройствами, долгосрочная терапия является более предпочтительной с экономической точки зрения, поэтому необходимы дальнейшие исследования эффективности (фазово-ориентированной) психотерапии для РДИ и НДР.