Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль

Почему гемоглобин A1c имеет настолько важное значение? Исследования диабета и самоконтроля гликемии Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) продемонстрировали, что A1c тесно связан с риском развития осложнений и их усугубления. В сущности, чем выше показатель A1c, тем выше риск развития болезней глаз, почек, нейропатии и проблем с сердцем. Согласен, существует множество факторов, помимо контроля за уровнем глюкозы в крови (образ жизни, наследственность, внешние условия, удача), которые влияют на развитие осложнений. Но, учитывая наше желание избежать проблем со здоровьем в будущем, нам следует прикладывать усилия, чтобы удерживать A1c в пределах нормы. В большинстве случаев это значит, что A1c не должен превышать 6 или 7 %. Однако те, кто не чувствителен к развитию гипогликемии (не испытывает ранних настораживающих симптомов, указывающих на низкий уровень сахара в крови), страдает от ишемической болезни сердца или работает в среде, связанной с повышенным риском и опасностью, должны стремиться к несколько иным показателям. Кроме того, более высокое процентное содержание допустимо для маленьких детей, которые не могут определять и лечить гипогликемию самостоятельно. Беременные женщины, пациенты, ожидающие плановых операций, и те, кто настроен замедлить прогресс и выраженность осложнений, должны нацеливаться на более низкие показатели.

В последнее время с распространением технологии непрерывного мониторинга глюкозы возникла новая единица измерения контроля глюкозы – индекс мониторирования гликемии или GMI. По аналогии с A1c, индекс GMI показывает средний уровень глюкозы за определенный период времени. Разница в том, что GMI рассчитывается исключительно по данным непрерывного мониторинга глюкозы и конвертируется в цифры, равноценные показателям A1c.

Ниже приведена формула для измерения уровня глюкозы в мг/дл:

GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 0,02392 + 3,31

Версия этого уравнения в ммоль/л:

GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 4,70587 + 12,71

Лучше всего для вычислений брать среднее значение как минимум за прошедшие от двух до четырех недель. Например, при среднем значении НМГ 177 мг/дл мы получаем 177 х 0,02392 + 3,31, что равно 7,54. Это сопоставимо с A1c, равным 7,54, но мы не называем этот анализ A1c, потому что на самом деле мы не сдавали кровь на A1c. По своему опыту могу сказать, что GMI обычно немного ниже A1c, потому что НМГ чаще занижает оценку глюкозы, а не завышает, и иногда показывает низкий уровень уже после лечения гипогликемии.

Когда вы контролируете глюкозу по A1c или GMI, то ваша цель заключается не только в достижении самого низкого показателя, но и в стабильности. Любой может снизить A1c или GMI с помощью чрезмерной дозы инсулина, но это приведет к частым и тяжелым эпизодам гипогликемии. У пациентов с частыми колебаниями уровня сахара в крови могут быть вполне приличные результаты A1c и GMI, потому что средние значения выглядят удовлетворительно (смотрите пример на рисунке 4.1). Но, как мы узнаем из девятой главы, вариабельность гликемии может вызвать целый ряд проблем в ближайшем и отдаленном будущем. Таким образом, вы должны поставить перед собой цель достичь хорошего среднего значения с высоким процентом показаний в пределах целевого диапазона.

Рисунок 4.1. Мистер Точка и Мисс Тире показывают одинаковые средние значения (A1c и GMI), но у Мистера Точка показатели глюкозы намного стабильнее

Отсюда возникают вопросы: «Каким должен быть мой целевой диапазон?» и «Как часто я должен в него попадать?» Разумеется, диапазон определяется индивидуально и обсуждается совместно с лечащей группой специалистов. Своим клиентам я рекомендую ставить разные цели до приема пищи и на пики после еды (наивысшая точка подъема уровня сахара в крови после приема пищи). Для среднестатистического человека, который стремится к уровню A1c или GMI не более 6–7 %, приемлемый целевой диапазон составляет 70–160 мг/дл (4–9 ммоль/л). Таким же образом большинству людей подходит значение после еды ниже 180 мг/дл (10 ммоль/л). Все детали можно изучить в таблице 4–3.

Таблица 4–3. Общие целевые показатели уровня глюкозы

Эти правила не обязывают вас попадать в целевой диапазон на каждой проверке. С таким же успехом от бейсболиста можно ждать точного попадания каждый раз, как у него оказывается в руках бита. Вполне достаточно «бить» по цели по крайней мере в 70 % случаев, при условии, что менее 10 % показателей крови из пальца или менее 5 % показателей непрерывного мониторинга глюкозы находятся ниже целевого диапазона. Так выглядит пример достаточно стабильного уровня глюкозы в крови без чрезмерных колебаний. Степень вариабельности гликемии также можно оценить, глядя на допустимые отклонения значений глюкозы. Эту статистику могут собрать глюкометры и системы НМГ. Подробнее о допустимых отклонениях мы поговорим позднее в этой главе, а пока достаточно отметить, что чем меньше отклонение, тем лучше.