Рак легкого

В заключение следует отметить, что на современном этапе развития клинической онкопульмонологии трудно безоговорочно выдвигать какие-либо окончательно установленные лечебные каноны, тем более для такой сложной и малоизученной патологии, как рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Выбор лечебной тактики при синхронных опухолях возможен, но это не должно негативно отражаться на непосредственных результатах, особенно на удельном весе радикально излеченных больных. Однако с нарастанием частоты полинеоплазии жизнь настоятельно требует внедрения в практику здравоохранения имеющихся достижений в диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях. Это заставляет не только предусматривать, но и придерживаться определенной системы комплексного обследования онкологических больных и регулярного динамического наблюдения после лечения этих больных; при одновременном или последовательном выявлении опухолевого поражения легкого и органов различных локализаций придерживаться активной диагностической и лечебной тактики. Своевременная диагностика и радикальное лечение дают возможность продлить жизнь многих из этих наиболее тяжелых больных на 3 – 5 лет и более.

Глава 7 РЕЦИДИВЫ РАКА ЛЕГКОГО

Рецидивы рака легкого после радикального лечения возникают в 3,2 – 15 % случаев.

Отличительной особенностью рецидивной опухоли является ее большая агрессивность, связанная со снижением степени дифференцировки опухолевых клеток по сравнению с первичной карциномой (17 %) и обширным метастазированием (метастазы во внутренних лимфатических узлах рецидивной опухоли отмечаются в 34 % случаев, в то время как при первичной опухоли – 6,4 %).

Рецидивы рака легкого возникают в различные сроки после окончания лечения (от 1 мес. до 20 и более лет), но чаще (до 75 %) – в первые 5 лет после радикального лечения (в среднем через 41,5 мес.)

В ²/₃ случаев причиной местного рецидива являются различные дефекты лечебной тактики и хирургической техники, допущенные при лечении первичной опухоли. Примером может служить уменьшение расстояния от линии резекции до видимой границы опухоли менее 3 см.

Преимущественной локализацией местного рецидива (72,3 %) являются бронхи (или их культи) первого, второго и третьего порядка, значительно реже – периферические отделы легкого вблизи зоны резекции (27,7 %).

Местные рецидивы чаще наблюдаются после резекций легкого по поводу рака I стадии, тогда как при III стадии преобладают отдаленные метастазы.

По данным T. Yusa [et al.] (1992), локальный рецидив возникает в 18 % случаев и не зависит от гистологического типа опухоли. Большее влияние на частоту возникновения рецидива оказывает стадия заболевания. При I стадии рака легкого рецидив диагностируется у 9 % больных, при II стадии – у 15 % и при III стадии – у 35 % больных. Авторы предлагают делить локальные рецидивы на следующие группы: а) метастазы в лимфатические узлы средостения, корня легкого или подключичной области; б) рецидив по краю резекции; в) злокачественный плеврит или перикардит. Частота выявления каждой из вышеперечисленных групп рецидивов составляет 15, 2,2и1%соответственно. Лимфогенное рецидивирование наиболее часто наблюдается при центральном раке легкого и значительно реже – в случае периферического рака. Частота лимфогенного рецидивирования в значительной мере коррелирует с фактором pN и не зависит от размеров первичного очага (pT). Риск локального рецидива в лимфатических путях существенно снижается в случае использования послеоперационного облучения по сравнению с чисто хирургическим методом лечения.

На частоту рецидивирования существенное влияние оказывает объем предшествующего оперативного вмешательства. Так, если после выполнения пневмонэктомии и лобэктомии (билобэктомии) частота рецидивов опухоли составляет 3,7 – 4 % (Харченко В. П. [и др.], 1990; Добровольский С. Р. [и др.], 1994). После экономных резекций легкого (клиновидные и сегментарные резекции) этот показатель возрастает до 10 – 15 %. В то же время Трахтенберг А. Х. и Дарьялова С. Л. [и др.] (1989) отмечают ряд преимуществ лобэктомии перед пневмонэктомией, что связано с отсутствием резких нарушений функции дыхания, уменьшением частоты осложнений и послеоперационной летальности, ранней и полной медицинской и социально-трудовой реабилитацией, с возможностью выполнения повторных операций при рецидивах и первично-множественной опухоли.

R. C. Read [et al.] (1990) отметили более высокую частоту местных рецидивов опухоли после лобэктомии по сравнению с сегментэктомией. В их наблюдениях из 244 больных немелкоклеточным раком легкого стадии Т1N0М0 местные рецидивы диагностированы у 8,2 % пациентов, в том числе в 11,5 % случаев – после лобэктомии и в 4,4 % – после сегментэктомии.

В случае хирургического лечения мелкоклеточного рака легкого рецидивы в области операции отмечаются в 3,2 % наблюдений. Если же использовался химиолучевой метод лечения, то рецидив диагностируется после полной ремиссии в 38,9 % случаев (Nobuyuki H. [et al.], 1991).