Рак легкого

Продолжительность жизни больных после реконструктивно-пластических операций на бронхах зависит от стадии заболевания, гистологического строения и клинико-анатомической формы роста рака легкого. При поражении устья долевого бронха или переходе процесса на соседние бронхи только циркулярная резекция с лимфаденэктомией при отсутствии регионарных метастазов позволяет добиться пятилетней выживаемости 48 %, а при их поражении – 32,3 %. У больных с плоскоклеточным, высокодифференцированным раком легкого 5 и более лет прожили 53,6 % больных, умеренно дифференцированным – 47,8 % и малодифференцированным – 22,8 %.

При первичной опухоли (Т2) и поражении регионарных лимфатических узлов метастазами (N1) лобэктомия с клиновидной резекцией бронха оказалась неадекватной операцией – пятилетняя выживаемость у таких больных составила 20 %, а локальный рецидив развился в 2 раза чаще, чем после циркулярной резекции бронха – 9,6 и 4,7 % соответственно.

Велик удельный вес больных, для которых только вынужденная расширенная и комбинированная пневмонэктомия может быть попыткой радикального лечения и ликвидации тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации. У каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова, что любая другая операция является заведомо паллиативной (Трахтенберг А. Х. [и др.], 1992; 2000; Давыдов М. И. [и др.], 1994, 2003; Бисенков Л. Н. [и др.], 1998).

Отдаленные результаты лечения после вынужденной расширенной пневмонэктомии малоутешительны. Больные умирают в основном в течение 2 – 3 лет после операции, что в значительной степени определяется состоянием внутригрудных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и степенью опухолевой инвазии тех или иных тканей и органов. В отдельных сообщениях приведены результаты пятилетней выживаемости после расширенных пневмонэктомий, которые составляют 26,8 % (Бисенков Л. Н. [и др.], 1988). Так, по данным материалов А. К. Панкова (1990), более 5 лет после таких операций прожили 40,2 % больных, при II стадии заболевания – 54,1 %, а при III – 31 %. В контрольной группе оперированных по общепринятой методике она составила 30,7 и 16,7 % соответственно. Н. Н. Блинов (1983) выявил прямую зависимость продолжительности жизни этих больных от характера и обширности поражения лимфатических узлов средостения и органов, гистологической структуры опухоли. Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены при крупноклеточном и малодифференцированном железистом раке. Расширенная пневмонэктомия оказалась оправданной при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого IIIА стадии. Пятилетняя выживаемость у таких больных составила 26 %.

Метастазы в средостенных лимфатических узлах, что в классификации TNM трактуется как N2, являются наиболее неблагоприятным фактором прогноза при хирургическом лечении больных с немелкоклеточным раком легкого. В связи с этим отдельные авторы оспаривают показания к хирургическому лечению при N2. Так, T. W. Shields (1990) рекомендует оперировать таких больных только в тех случаях, если метастазы в средостенных лимфатических узлах (N2) обнаруживаются во время торакотомии или резектабельность устанавливается при предварительном проведении медиастиноскопии.

В 1980-е гг. прошлого века доказано контралатеральное метастазирование (N3) рака легкого. H. C. Nohl-Oser (1983) с помощью медиастиноскопии обнаружил контралатеральные метастазы у 22 % больных раком верхней доли и у 40 % при раке нижней доли левого легкого. E. Hata [et al.] (1994) с помощью лимфосцинтиграфии установили, что из правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение, а из левого легкого через бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы – в правые паратрахеальные, т. е. при раке левого легкого велика вероятность метастазирования в контралатеральные средостенные лимфатические узлы. По его данным, метастазы в этих лимфатических узлах обнаруживаются в 11,6 % случаев при раке верхней доли и в 20 % – при раке нижней доли, причем одинаково часто как при плоскоклеточном, так и при железистом раке легкого.

Выполнение сверхрасширенной двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии способствует заметному улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого, Пятилетняя выживаемость при таком распространении опухолевого процесса достигает 30 % (Давыдов М. И. [и др.], 2003).

Оптимальным доступом считается срединная стернотомия с боковой торакотомией слева или без нее. Пятилетняя выживаемость при IIIВ стадии составила 64,3 %, при N3 – 50 %. Следовательно, выполнение двусторонней лимфаденэктомии позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных раком легкого при N3.