Рак легкого

По данным К. К. Лактионова, М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого [и др.] (2006), одним из определяющих факторов прогноза является объем хирургического вмешательства на путях лимфооттока. Операции с систематической ипсилатеральной лимфодиссекцией позволяют повысить радикализм хирургического вмешательства, а также адекватно оценить стадию заболевания. Это дает возможность приблизиться к формированию более однородных групп наблюдения и избавиться от ошибочного занижения стадии опухолевого процесса. Изучение пятилетней выживаемости в зависимости от характера хирургического вмешательства на внутригрудных лимфоколлекторах и стадии процесса показало преимущество последнего. Так, пятилетняя выживаемость у больных с систематической ипсилатеральной лимфодиссекцией в IА стадии заболевания составила 73,0 %, а без нее – 55,6 %, в IБ стадии – 59,4 и 48,5 %, во IIБ – 40,6 и 22,6 % соответственно.

Систематическая ипсилатеральная лимфодиссекция при раке легкого позволяет также адекватно стадировать опухолевый процесс и избежать ошибок в прогнозе течения заболевания и выборе лечебной тактики. Прогрессирование опухолевого процесса наиболее часто сопряжено с метастазированием в лимфоколлекторы уровня N2 и отдаленным метастазированием. Изучение прогрессирования у больных немелкоклеточным раком легкого позволило авторам установить, что при выполнении систематической ипсилатеральной лимфодиссекции в I стадии оно составило 18,2 %, а без нее – 48,9 %, во II стадии – 24,1 и 39,6 % и III стадии – 34,8 и 46,8 % соответственно.

При поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов основными причинами смерти больных после хирургического лечения являются гематогенное метастазирование и локорегионарный рецидив. В связи с этим большинство отечественных и зарубежных хирургов дальнейшее улучшение отдаленных результатов связывают с комбинированным и комплексным лечением (пред– и послеоперационной наружной лучевой терапией, послеоперационной брахитерапией, интраоперационной лучевой терапией и полихимиотерапией).

При раке легкого часто приходится выполнять комбинированные или расширенно-комбинированные операции с резекцией смежных органов и анатомических структур, удельный вес которых возрос за последние годы и составил 14,5 %.

У 5 % больных периферическим раком легкого опухоль поражает париетальную плевру и грудную стенку. Продолжительность жизни этих больных зависит от состояния внутригрудных лимфатических узлов и радикальности резекции грудной стенки, определяемой гистологическим исследованием. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных после оперативного лечения составила 32,9 %. При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов метастазами она составила 53,7 %, а при их поражении (N1 – 2) – 7,4 %. Наиболее низкая выживаемость больных отмечена при поражении средостенных лимфатических узлов (N2) – ни один больной не прожил 5 лет.

Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи является одной из наиболее сложных оперативных вмешательств, выполняемых при раке легкого с распространением опухоли до устья главного бронха, на карину бифуркаций трахеи или боковую стенку трахеи (Т3 и Т4). До внедрения к клиническую практику трахеобронхопластических операций больных с таким распространением опухолевого процесса считали неректабельными. В последние годы все больше привлекают внимание торакальных хирургов комбинированные пневмонэктомии с различными вариантами резекции (краевая, клиновидная, циркулярная), реконструкции бифуркации трахеи. Пятилетняя выживаемость у таких оперированных больных достигает 40 %, причем при Т3 – 50 %, а при Т4 – 40 %. Лучшие отдаленные результаты достигаются при поражении одного органа или одной структуры и хуже при множественном поражении (Dartevelle Ph. [et al.], 1994). Наиболее оправданы данные операции при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого, с преимущественно эндобронхиальным ростом опухоли и без поражения лимфатических узлов средостения, т. е. в стадии T3N0 – 1M0G1.

В I – II стадиях лечения рака легкого превалирует хирургическое лечение. Улучшить результаты лечения рака легкого III стадии позволяет комбинированный метод, включающий помимо операции лучевое воздействие на опухоль. Пятилетняя выживаемость в этом случае возрастает с 11 – 15,1 до 37 – 37,8 % (Павлов А. С. [и др.], 1979; Харченко В. П., 1985).

В случае метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов трехлетняя и пятилетняя выживаемость после чисто хирургического лечения составляет 24,2 и 14,9 %, а при комбинированном – 34,6 и 28 % соответственно. Пятилетняя выживаемость у больных с распространенным опухолевым процессом, которым произведена расширенная и/или комбинированная пневмонэктомия, повышается с 3,6 до 24,9 % в случае использования дополнительного лучевого воздействия (Трахтенберг А. Х. [и др.], 2000). Отмечается увеличение продолжительности жизни больных при комбинированном лечении плоскоклеточного рака легкого и отсутствие эффекта при аденокарциноме.