Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Сдавление мозга может быть обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, вдавленным переломом черепа, остро возникшим отеком. Весьма важно своевременно диагностировать эти гематомы, так как они требуют немедленной операции. Различают: эпидуральные гематомы, образующиеся при разрыве средней оболочечной артерии и ее ветвей; субдуральные, возникающие вследствие разрыва мозговых вен, и внутримозговые.

Клиническая картина сдавления мозга зависит от интенсивности внутричерепного кровотечения. Различают три стадии. Первая – характеризуется симптомами сотрясения или ушиба мозга. Вторая – «светлым промежутком», когда пострадавший через несколько часов или дней может прийти в сознание. Третья – ухудшение общего состояния пострадавшего, с вновь появляющимися локальными симптомами от нарастающего отека мозга.

Диагностика сдавления мозга трудна. Нередко «светлый промежуток» отсутствует, нарастают признаки отека. При повреждении сосудов симптомы компрессии нарастают быстро, минуя «светлый промежуток», приводя к коматозному состоянию.

Типичными для сдавления головного мозга являются распирающие головные боли, психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью, сонливостью, повторной потерей сознания, анизокорией (расширение зрачка на стороне гематомы), гемипарезом на противоположной стороне. На фоне предшествовавшего удовлетворительного состояния возникают нарушения дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Брадикардия (40–50 ударов в 1 мин) сменяется тахикардией, учащается дыхание до 30–60. Появляются патологические симптомы Кернига и Брудзинского.

Температура тела повышается до 40–41 °C. Поставить диагноз помогает спинальная пункция, ангиография, исследование глазного дна, рентгенография черепа. Нарастающая и неустраненная компрессия головного мозга приводит к остановке дыхания и гибели больного [Беркутов А. Н., 1973].

Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сочетаются с повреждением мозга и его оболочек.

При переломе свода имеется подкожная гематома, деформация кости, а при повреждении придаточных пазух носа – подкожная эмфизема. При переломе основания черепа – истечение ликвора из ушей, носа или рта, кровоизлияние в клетчатку глазницы и веки (синдром «очков»), гематома в области сосцевидных отростков, затылочной и надлопаточной области. Могут быть поражения черепно-мозговых нервов (лицевого, слухового и др.).

Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением спинномозговой жидкости, относятся к категории проникающих травм. Повреждение оболочек создает опасность инфицирования полости черепа и развития гнойных осложнений (менингита, энцефалита, абсцесса мозга).

Особую группу составляют раненые, подвергшиеся воздействию ударной воздушной волны при разрывах различных боеприпасов. Вследствие быстрого перепада давления возникают тяжелые повреждения головного мозга, а также поражение других органов (ЛОР-oрганов, – легких и пр.).

В первичной медицинской карточке необходимо делать отметку о нарушении сознания, состоянии сердечно-сосудистой системы (частота пульса и давления), наличии рвоты, кровотечения или истечения ликвора из ушей, носа, рта [Гайдар Б. В., 2000].

Открытые повреждения черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения черепа составляют сравнительно небольшую по численности группу. Частота их по различным статистическим подсчетам – от 6 до 7 % всех ранений [Гайдар Б. В., 2000].

К открытым повреждениям черепа и головного мозга относятся ранения, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей и костей. Переломы основания черепа сопровождаются истечением ликвора и расцениваются не только как открытые, но и как проникающие.

Огнестрельные ранения можно разделить на три группы: 1) ранение мягких тканей; 2) непроникающие ранения; 3) проникающие ранения черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей, составляющие более половины всех ранений черепа, относятся к наиболее легким. Иногда они могут сопровождаться сотрясением или ушибом головного мозга, что влияет на тяжесть последующего течения и исход. Твердая мозговая оболочка и кости черепа при таких ранениях остаются неповрежденными. Повреждаются только лишь кожа, апоневроз, мышцы и надкостница.

К непроникающим относятся ранения, при которых не нарушается целость твердой мозговой оболочки (рис. 13).

Рис. 13. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей (по А. Н. Беркутову)

При непроникающих ранениях, несмотря на целость твердой оболочки, мозговое вещество может повреждаться вследствие бокового удара или в результате давления костных отломков или гематомы на вещество мозга. Таким образом, при непроникающих ранениях травмированными могут оказаться не только мягкие ткани покровов черепа, но и кости, и вещество мозга.

Ранения черепа называются проникающими при нарушении целости твердой мозговой оболочки (рис. 14). Это открывает путь для проникновения микробов, в результате чего опасность инфекции резко возрастает.