Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

1. Начальный (острый) период продолжается от момента ранения до 3 суток. Для него характерны ярко выраженные изменения, связанные с непосредственным воздействием травмы на головной мозг, и последующие реакции мозга на травму (отек, набухание, нарушение циркуляции крови и ликвора). Эти расстройства возникают в разное время и в различной последовательности, что обусловливает «хаотичность» клинической симптоматики.

В этот период общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Следует обратить внимание на состояние раны, истечение ликвора, крови, мозгового детрита и пролапса. Определяют величину и реакцию зрачков на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов, нарушение функции глазодвигательных нервов и так называемое «блуждание» глазных яблок указывает на изменения в области ствола мозга. Важно определить реакцию на боль, глоточный рефлекс и наличие патологических знаков.

2. Период ранних реакций и осложнений (инфекции и дислокации) длится от 3 суток до одного месяца. Началом его считается выход раненого из бессознательного состояния. Общемозговые симптомы подвергаются обратному развитию, и на первый план выступают очаговые и оболочечные симптомы. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) указывают на субарахноидальное кровоизлияние или менингит.

Инфекционные осложнения чаще всего развиваются на 7–14-й день после травмы. В этот период создаются благоприятные условия для распространения инфекции по подоболочечным пространствам и в глубь мозга, что может привести к развитию менингита, энцефалита или абсцесса мозга. В это время эвакуация раненых особенно опасна.

3. Период ликвидации ранних осложнений и отграничения инфекционного очага начинается спустя 3–4 недели и длится до 6 месяцев. Происходит рубцевание раны, и вокруг раневого канала в мозгу развивается защитный биологический барьер.

4. Период поздних осложнений возникает от 6 месяцев до 2–3 лет после травмы. Могут развиваться абсцессы мозга, менингоэнцефалит или нагноение рубца.

5. Период отдаленных последствий длится многие годы после травмы. Наряду с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки инфекции в ткани мозга. Наиболее часто наблюдаются травматическая эпилепсия, арахноидиты, кисты мозга и т. д. [Паничев А. Ф„1977; Гайдар Б. В., 2000].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Следует создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и крови, для чего надо уложить его на бок и очистить полость рта. При повреждении мягких тканей на рану накладывается повязка.

Раненым, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и кровообращения, неукротимой рвотой, судорожными припадками и психомоторным возбуждением должна быть оказана неотложная врачебная помощь. Она заключается в введении сердечных препаратов, дыхательных аналептиков, при необходимости производится коникотомия или трахеостомия.

При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления внутривенно вводят 60–100 мл 40 % раствора глюкозы и 10 ед. инсулина подкожно. Можно использовать 10 % раствор хлористого натрия 30–50 мл. Иногда делают люмбальную пункцию и выпускают небольшое количество ликвора (2–5 мл), а при обнаружении крови в ликворе и повышении давления – до 10 мл. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят аминазин 2.5 % – 2.5 мл или литическую смесь: 2.5 % аминазина (4 мл), 2 % раствора димедрола (2.0 мл) и 25 % раствор сернокислой магнезии (6 мл) внутримышечно. При эпилептических припадках применяют хлоралгидрат 2.5–3 мл в клизме.

Если есть признаки перелома основания черепа, то следует ограничить прием жидкости и назначить антибиотики широкого спектра действия. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря производят при задержке мочи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненым с закрытой травмой черепа проводится следующая терапия. Их разделяют на три группы: 1) находящиеся в тяжелом состоянии и нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий; 2) подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; 3) агонирующие, нуждающиеся в симптоматической терапии.

Показаниями к неотложной трепанации служат явления нарастающего сдавления головного мозга.

При внутричерепной гематоме иссекают края раны, расширяют костный дефект, удаляют кровь и слизь, останавливают кровотечение с помощью общивания или перевязки оболочечных сосудов, наложения клипс. Можно применять 3 % раствор перекиси водорода, теплый изотонический раствор хлорида натрия, гемостатическую губку. При ликворее экономно иссекают края раны, расширяют костный дефект, удаляют костные отломки из раневого канала и накладывают глухой шов на мягкие ткани.

Раненые в череп и головной мозг эвакуируются в положении лежа, с приподнятой головой, без тряски и толчков. Бессознательное состояние раненого при хорошем дыхании и сердечной деятельности не является противопоказанием к эвакуации.