Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Огнестрельные ранения черепа можно разделить на пулевые и осколочные. Для пулевых ранений характерна большая частота сквозных ранений черепа и мозга, для осколочных – множественность, сложный характер и более частое развитие инфекционных осложнений.

По характеру раневого канала можно выделить ранения слепые (простые, радиарные и диаметральные), сквозные (сегментарные, диаметральные) (рис. 15), касательные и рикошетирующие (внутренние и наружные).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходит поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга. Нужно отметить, что при касательных ранениях следует всегда иметь в виду возможность распространения повреждений на соседние участки мозга.

Ранение называется сегментарным, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд в раневой канал и располагается на некоторой глубине от поверхности мозга на довольно значительном протяжении. В глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, а иногда и обрывки головного убора.

Разрушения мозгового вещества не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в появлении кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани.

Рис. 14. Касательное проникающее ранение черепа (по Е. М. Маргорину)

Рис. 15. Диаметральное ранение черепа (по Е. М. Маргарину)

При диаметральном ранении раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарном. Оно является наиболее тяжелым, так как раневой канал в этом случае проходит через желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие образования. Такое ранение сопровождаются высокой летальностью.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. Слепые ранения можно разделить на простые, радиальные и диаметральные. Тяжесть слепого ранения определяется глубиной прохождения раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга (рис. 16).

Рис. 16. Схема слепых проникающих ранений черепа: а – простые; б – радиальные; в – сегментарные; г – диаметральные

Рикошетирующие ранения отличаются тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала не удается обнаружить осколка или пули.

В классификации ранений черепа можно также выделить право-и левосторонние и двуполушарные. А по локализации: лобной, височной, теменной, затылочной долей. Они могут быть одиночные, множественные и сочетанные (одним снарядом несколько анатомических областей черепа).

Диагностика ранений черепа в военно-полевых условиях отличается рядом особенностей. Определенные трудности представляет решение вопроса: проникает ли ранение в полость черепа или нет?

Диагноз проникающего ранения может быть поставлен на основании местных, общих и очаговых симптомов.

Клиническая картина огнестрельных ранений черепа и головного мозга характеризуется разнообразием симптомов. Основным из которых является истечение из раны разрушенного мозгового вещества.

К общим симптомам проникающих ранений черепа и головного мозга можно отнести утрату сознания. Симптом этот наблюдается очень часто.

Головная боль характерна для всех ранений в голову. Однако при проникающих ранениях она отличается большей силой и носит разлитой характер, часто наблюдается рвота. У таких пострадавших может возникать двигательное и психическое возбуждение, а иногда, наоборот, заторможенность. Все это сопровождают тяжелые расстройства дыхания, проявляющиеся в дыхательной аритмии, и тахипноэ. Присутствие чейн-стоксовского дыхания указывает на серьезность положения. Обращает на себя внимание изменение пульса. В большинстве случаев это выраженная брадикардия. Резкое учащение пульса до 120–140 ударов в минуту свидетельствует о развивающейся декомпенсации.

В зависимости от локализации ранения могут возникать очаговые симптомы.

Так, ранение больших полушарий в области лобных долей выражается преимущественно в форме психических нарушений. При повреждении левой лобно-височной зоны на длительное время наступает полная афазия и аграфия.

При ранении центральных извилин или теменной области отмечаются выраженные сенсорные и моторные нарушения. Могут возникать параличи одной или двух конечностей по типу гемипареза. Если пострадала левая височная доля – возникают речевые расстройства. Ранения затылочных долей приводят к появлению зрительных нарушений, проявляющихся в форме изменений полей зрения различного типа или общей слепотой [Беркутов А. Н., 1973].

• В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают пять периодов.