Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Помощь раненым с повреждением сосудов предусматривает: 1) восстановление сосуда в сочетании с тщательной хирургической обработкой раны; 2) лечение острой кровопотери и ишемии; 3) предупреждение инфекционных осложнений.

Во всех случаях прежде всего должно быть остановлено кровотечение и приняты меры к ликвидации опасных последствий острой кровопотери, угрожающей жизни раненого.

Возможность выполнения восстановительной операции и ее сроки определяются общим состоянием раненого и кровообращения в поврежденной конечности.

Пострадавшие с кровоостанавливающими жгутами, продолжающимися кровотечениями, напряженными гематомами, временными протезами артерий, с явлениями нарастающей ишемии конечности подлежат операции в первую очередь.

Раненые с аневризмами и артериовенозными свищами, а также с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляются в тыловые госпитали Министерства обороны.

Проходимость магистральных артерий должна быть восстановлена для сохранения не только самой конечности, но и ее функции.

Операции по поводу ранений сосудов проводятся под общим или местным обезболиванием. Восстановление поврежденного сосуда может быть осуществлено с помощью циркулярного, бокового шва или пластики сосуда. Выбор операции определяется характером повреждения артерии.

• Циркулярный сосудистый шов применяется при полных и неполных разрывах артерий. При боковых ранениях, превышающих четверть окружности сосуда, также используется циркулярный шов, так как ушивание дефекта боковым швом часто приводит к деформации и сужению. Механическое сужение сосуда швом может усилиться спазмом, что создает условия для образования тромба. Применение циркулярного шва при боковых ранениях целесообразно еще и потому, что полностью иссекается поврежденный участок и наложение шва проводится в пределах здоровой сосудистой стенки.

• Боковой сосудистый шов может быть показан при небольших резаных или колотых ранах сосудистой стенки, когда рану можно закрыть 1–2 швами. Однако при ранении артерий небольшого диаметра (до 4 мм) целесообразно применять циркулярный шов.

Перед наложением бокового шва необходимо тщательно исследовать рану сосуда и найти внутреннюю оболочку артерии. Ее нужно захватить в шов, иначе он обречен на неудачу из-за возможности некроза стенки и последующего неизбежно тяжелого кровотечения.

Среди многочисленных способов ручного шва наибольшее распространение получили способы Карреля, Литтмана, Бриана – Жабулея. Применяется также восстановление сосудов с помощью колец Донецкого (рис. 23).

Ручной шов лучше накладывать тонкими атравматическими иглами. При сближении концов артерии и завязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков. Значительное натяжение сосуда на месте шва является одной из главных причин неудач. Избежать натяжения можно путем мобилизации концов сосуда из окружающей клетчатки на протяжении 8–10 см.

Если не удается сблизить концы артерии или вены без натяжения, то следует приступить к пластике. Замещение дефекта может быть произведено венозным аутотрансплантатом, артериальным гомотрансплантатом или синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон).

а

б, в, г

д

Рис. 23. Типы сосудистых швов: а – шов с помощью колец Донецкого; б – шов Литтмана; в – шов Бриана-Жабулея; г – шов Карреля; д – шов Соловьева

Для замещения дефекта артерии венозным аутотрансплантатом может быть использована большая подкожная вена бедра. Венозный трансплантат лучше брать на здоровой конечности. Выделенный и иссеченный участок вены тщательно промывают физиологическим раствором или раствором новокаина, обязательно через периферический конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов и интимы.

Подготовленный трансплантат вшивают в дефект артерии так, чтобы периферический конец его был сшит с центральным концом артерии, а центральный – с периферическим. Этим избегают препятствия току крови со стороны клапанов вшитой вены.

При сочетании повреждения сосуда с переломом трубчатой кости сначала производят металлический остеосинтез и только после этого накладывают сосудистый шов. По окончании операции восстановленный сосуд должен быть закрыт тканями. Восстановление магистральной артерии должно сочетаться с восстановлением вены, где это возможно.

Иммобилизация конечности глухой гипсовой повязкой после операции противопоказана. Обездвиживание верхней конечности осуществляется при помощи косынки, а поврежденную нижнюю конечность нужно уложить на подушку.

При эвакуации иммобилизация проводится транспортными шинами или гипсовыми лонгетами.

Противопоказания к восстановлению сосудов. К наложению сосудистого шва и к пластике не следует прибегать при обширных разрушениях мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка, когда возникает сомнение в жизнеспособности конечности.