Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

• Применение сосудистого шва противопоказано при тяжелом состоянии раненого. Не следует сшивать сосуды при начинающихся признаках развивающегося инфекционного раневого осложнения, при необратимых явлениях острой ишемии или если есть глубокая мышечная контрактура с утратой активных движений.

• От восстановления сосудов можно воздержаться и после перевязки раненого на предыдущем этапе, если это не вызвано острой ишемией конечности, а также при поздно обнаруженном (8–10-й день) повреждении сосуда, когда сформировалась травматическая аневризма, а рана зажила [Коломиец В. П., 1973].

Хорошие результаты достигаются только тогда, когда продолжительность операции до 6 часов.

Оказание помощи при поздних вторичных кровотечениях и осложнениях пульсирующих гематом. Причиной поздних кровотечений, возникающих обычно между 10-м и 20-м днями после ранения, являются чаще всего раневая инфекция, вызывающая гнойное расплавление тромбов, некроз и секвестрацию стенки сосуда, нагноение пульсирующей гематомы.

Признаками такого нагноения являются: увеличение инфильтрата, гиперемия, повышение местной температуры кожи, усиление болей, исчезновение пульсации гематомы и периферического пульса, ишемические расстройства. Ухудшается общее состояние раненого, появляется гектическая температура, сильные ознобы, профузные поты.

При поздней операции на поврежденном сосуде, производящейся по жизненным показаниям (кровотечение, тяжелый гнойный процесс), восстановление сосуда не производится. В этих случаях прибегают к перевязке обоих концов артерий на месте повреждения.

• Применение антикоагулянтов при повреждениях сосудов на этапах врачебной и квалифицированной помощи угрожает тяжелыми кровотечениями и поэтому противопоказано, так как нет условий для постоянного контроля за коагулограммой, что абсолютно необходимо при их введении.

Особенности лечения повреждений сосудов в комбинации с радиационными повреждениями. В период разгара лучевой болезни течение раневого процесса характеризуется: развитием некроза тканей в области раны; замедлением репарации; большой частотой инфекционных осложнений и склонностью к вторичным кровотечениям.

• Применение сосудистого шва при лучевых поражениях допустимо лишь в тех случаях, когда нет оснований ожидать развития лучевой болезни или есть уверенность в полном заживлении раны до ее начала.

Повреждение периферических нервов

По статистике двух мировых войн и последующих локальных конфликтов, повреждения нервных стволов конечностей встречались у 3–4 % к общему числу боевых травм. В Военно-морском флоте эти повреждения составили 5 %. В основном это были огнестрельные ранения. Во время ВОВ пулевые ранения нервов конечностей наблюдались в 56.9 %, осколочные – в 41.5 %, закрытые повреждения – в 1.6 %. Около 70 % повреждений составляли изолированные ранения нервных стволов, в остальных случаях – сочетания травм двух-трех нервов. Повреждения нервов верхних конечностей встречаются несколько чаще чем нижних, в половине случаев повреждения нервов сочетались с переломами костей. Первое место по частоте повреждений занимает лучевой нерв, второе – седалищный, третье – локтевой, четвертое – большеберцовый, пятое – малоберцовый, шестое – срединный.

Принято выделять следующие виды повреждений нервных стволов:

1) сотрясение (commotio);

2) ушиб (contusio);

3) сдавление (compressio);

4) анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).

Сотрясение нерва чаще происходит при закрытых травмах или при воздействии силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений не обнаруживается, а наблюдается кратковременное (до 2–3 дней) нарушение функции нерва.

Ушиб нерва является более тяжелым видом повреждения. Морфологически проявляется образованием внутриствольных кровоизлияний, разрывом отдельных волокон или пучков. При легком ушибе кровоизлияния рассасываются, отек исчезает, полное восстановление проводимости наступает через 1–2 недели. При тяжелом ушибе продолжительность и характер нарушений (полное или частичное) зависит от степени повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе. Нарушения могут наблюдаться до 1–2 месяцев.

Сдавление нервного ствола наблюдается при длительном сдавлении конечности жгутом или при вовлечении нервного ствола в рубцовый процесс. При кратковременном сдавлении функции нерва могут быть легко восстановлены. Длительное сдавление нерва приводит к стойкому нарушению его функции.