Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения

Позыв к дефекации возникает при повышении давления в прямой кишке. Самопроизвольному выпадению каловых масс препятствуют сфинктеры прямой кишки. В результате рефлекторного расслабления этих сфинктеров открывается выход из прямой кишки, и перистальтические сокращения кишки выбрасывают из нее кал. В этом процессе большое значение имеет активное натуживание, при котором сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление.

Патофизиология нарушений акта дефекации

Известно, что при запорах условно-рефлекторные связи подавляются, угнетается процесс натуживания, ослабляется мышечная сила передней брюшной стенки. Патофизиология запора может быть связана как с уменьшением объема каловых масс, достигающих ампулы прямой кишки, так и расстройством акта дефекации, затрудняющим выведение фекалий. Принято выделять несколько вариантов нарушений акта дефекации у детей, вызванных дисфункцией мышечных структур тазовой диафрагмы.

Первый вариант. Вследствие недостаточной релаксации мышц постанальной части тазовой диафрагмы при дефекации она не смещается книзу, прямая кишка не меняет формы и положения (выпрямления прямокишечно-копчикового и ректоанального углов не происходит). В этом случае вектор движения каловых масс приходится не на вход в анальный канал, а на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление кишечного содержимого на переднюю стенку промежностной части прямой кишки нередко приводит к перерастяжению с образованием дивертикулярного выпячивания – переднего ректоцеле (рис. 2). В сложных случаях в полости задерживаются каловые массы, формируются каловые камни (копролиты), перекрывающие вход в анальный канал и усугубляющие нарушения эвакуаторного цикла по клапанному механизму.

Рис. 2. Переднее ректоцеле у пациентки с функциональным запором (указано стрелкой)

Второй вариант. Во время дефекации происходит достаточное опущение тазовой диафрагмы, отмечается тенденция к раскрытию или полное раскрытие прямокишечно-копчикового угла, однако ректоанальный угол не меняет своей величины вследствие недостаточной релаксации лобково-прямокишечной мышцы. Прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, а дистальнее сохраняет свой изгиб из-за неполного выпрямления ректоанального угла. Вектор движения каловых масс направлен не на область входа в анальный канал, а на заднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление каловых масс во время дефекации в этом случае приводит к растяжению стенки кишки с формированием дивертикулярного выпячивания – заднего ректоцеле, характеризующегося стойкими нарушениями дефекации.

Третий вариант. Опущение тазовой диафрагмы достаточное, прямая кишка выпрямляется, происходит раскрытие ректоанального и прямокишечно-копчикового углов, но акт дефекации затруднен в связи со стойким спазмом анального сфинктера. Этот вариант, по нашему мнению, преобладает у незрелых грудных детей.

Дистальные отделы кишечника (прямая кишка и анальный канал) выполняют функцию удержания и выделения каловых масс, их деятельность находится под контролем коры головного мозга. Позыв к дефекации может быть подавлен. В силу гидравлического давления кишечного содержимого при обстипации происходит механическое растяжение сфинктеров и стенок кишки, кал выдавливается наружу, формируется каломазание (энкопрез).

Функциональные заболевания кишечника у детей

Классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта

В соответствии с согласительным документом («Римские критерии IV»), принятым Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (2016), уточнена классификация функциональных расстройств у детей.

G. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: новорожденные и младенцы

G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация).

G2. Синдром руминации.

G3. Синдром циклической рвоты.

G4. Младенческие колики.

G5. Функциональная диарея.

G6. Младенческая дисхезия.

G7. Функциональный запор.

H. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: дети и подростки

H1. Функциональные тошнота и рвота:

H1а. Синдром циклической рвоты;

Hlb. Функциональная тошнота и рвота:

H1b1. Функциональная тошнота;

H1b2. Функциональная рвота.

H1с. Синдром руминации.

H1d. Аэрофагия.

Н2. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью:

Н2а. Функциональная диспепсия:

H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром;

H2a2. Синдром эпигастральной боли.

Н2b. Синдром раздраженного кишечника;

Н2с. Абдоминальная мигрень;

H2d. Функциональная абдоминальная боль.