Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

Тем не менее существуют разногласия по поводу денег, потраченных на «передовое» здравоохранение, информирование общественности, меры по улучшению качества медицинских услуг и проведение испытаний. Некоторые университеты, основанные специально для занятий наукой, считают проведение исследований пустой тратой средств в сравнении с прибыльными аспирантскими программами. Сегодня существует множество правительственных кампаний по просвещению общественности на тему ранней диагностики рака и сепсиса, однако врачи могут сделать не так много, если они не вооружены методами лечения и диагностики, которые действительно работают.

Получившая широкую огласку в средствах массовой информации кампания по выявлению менингококкового менингита с помощью прикладывания к сыпи стеклянного стакана является важной и запоминающейся. Однако сокращение смертности от менингококкового менингита со 190 случаев в 1999 году до всего 10 случаев в 2016 году связано не только с этой инициативой. Резкий спад заболеваемости, который наблюдался в течение года после начала применения эффективной вакцины, был результатом сложных, дорогостоящих и трудоемких испытаний. Клинические исследования имеют большое значение.

Тем не менее совершенствовать медицину интенсивной терапии, проводя испытания с участием критически больных пациентов, сложно. Высокая смертность и большая вероятность побочных эффектов становятся огромной проблемой для отчетов по проведенным испытаниям. Поступление пациентов в реанимацию не подчиняется запланированному и предсказуемому графику. Треть пациентов поступает ночью, поэтому без круглосуточной работы исследователей невозможно будет организовать набор участников испытаний. Более того, стандартные способы получения у пациентов согласия на участие в клинических испытаниях не подходят для тех, кто находится в крайне тяжелом состоянии или без сознания. Так, в крупном международном клиническом испытании, проводимом в нашем отделении, изучается оптимальная температура охлаждения тела пациентов, перенесших остановку сердца, вроде того судьи. Охлаждение необходимо быстро начать в течение нескольких часов после поступления пациента в реанимацию, что часто происходит поздно ночью. Такие пациенты находятся без сознания и не могут дать согласие на участие в исследовании. Альтернативные варианты, например получение согласия у члена семьи, могут быть совершенно неэтичными, особенно если этот человек только что проводил сердечно-легочную реанимацию своему отцу. Мысли о клиническом испытании только встревожат его еще сильнее. Более того, необходимость принять решение в жестко ограниченное время вряд ли соответствует действительно информированному согласию.

Так что же нам делать? Неужели нам стоит просто продолжать лечение, эффективность которого не доказана, и надеяться, что оно идет на пользу пациентам, а не причиняет им вред? Конечно, это было бы неприемлемо для пациентов с некоторыми заболеваниями, включая рак. Небрежное отношение и неспособность решать сложные проблемы явно не идут на пользу пациентам в тяжелом состоянии, а ведь они наиболее уязвимы.

Использование отсроченного согласия помогло решить эту проблему. В некоторых испытаниях, где предварительное согласие необязательно, пациенты могут начать получать лечение до того, как дадут на него согласие, но только после тщательной проверки этических и юридических аспектов. Близких пациента информируют об этом сразу после того, как они оправятся от первоначального шока. Если пациенту станет лучше, ему тоже предложат дать согласие на дальнейшее участие в испытании.

Проведение испытаний без предварительного согласия пациента вызывает споры о том, что это исключает возможность выбора и подрывает автономию человека. Однако при определенных обстоятельствах очень важно одновременно получить ответы на исследовательские вопросы, избежать потенциально опасной задержки в лечении тяжелобольного пациента и не пугать и без того встревоженных членов семьи. Клинические испытания, в основе которых лежит такой подход, уже оказали реальное положительное влияние на самых больных людей во всем мире.

Более половины всех медицинских испытаний не доводятся до конца, а результаты трети из них не публикуются.

Даже когда мы проводим высококачественные испытания, некоторые утверждают, что сама система обсуждения, отбора и распространения результатов неправильна. Медицина застряла в прошлом. Сегодня мы проводим клиническое исследование, оцениваем его результаты и пишем научную статью. Чтобы эту статью все увидели, ее должен опубликовать один из немногочисленных журналов, у каждого из которых свои вкусы, мотивы и связи с фармацевтической промышленностью. Подсчитано, что более половины всех испытаний не доводятся до конца, а результаты трети испытаний остаются неопубликованными. Из тех статей, которые все же публикуют, только треть в итоге оказывается прочитана более чем двумя людьми.