Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

■ антицитруллиновые антитела и антитела к виментину;

■ антитела к кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеину.

Без клиники даже самые специфичные показатели не имеют веса. Но их обнаружение, безусловно, должно заставить доктора задать пациенту ряд вопросов. А вот сумма клинических проявлений и этих анализов – это уже готовый диагноз. Остается только собрать пазл.

История 9 Хочу ревматоидный артрит!

«Готовый диагноз»

– Доктор, заходите, присаживайтесь, я вас уже полчаса жду. – Моя новая пациентка светится от нетерпения. – Вы не волнуйтесь, диагноз я уже себе поставила.

«О, как повезло!» – думаю я про себя. И диагноз есть, небось и лечение уже подобрала. Вопрос в том – зачем нужна я и стационар.

– Ну что ж, давайте знакомиться. Меня зовут Елена Александровна. Жалуйтесь, что вас беспокоит.

– Да ревматоидный артрит меня и беспокоит, Елена Александровна. Ой, прям страдаю я от него, так страдаю.

– А давайте вы мне расскажете, что именно беспокоит, ладно? Какие суставы?

– Ой, да что вы меня расспрашиваете, я ж говорю, ревматоидный артрит у меня. И в анализах подтверждение есть. Вот, смотрите!

Пациентка раскрыла толстенький талмуд своей поликлинической истории.

– Вот, смотрите, ревматоидный фактор – восемнадцать. А норма до четырнадцати, – победно смотрит она на меня.

– Покажите мне свои ручки, пожалуйста! – прошу я. В истории я должна написать жалобы пациентки, как-никак.

– А зачем вам мои ручки? Меня ножки беспокоят. И горят, и пекут, и немеют. И болят, само собой. – Пациентка наклонилась и ловко стала расстегивать застежки туфель. Сняла теплые – не по погоде – носки.

Стопы – холодные, белые. Пульс на артериях еле прощупывается. Прошу лечь, чтобы я могла осмотреть подошвы. На них пара ранок – в местах срезанных мозолей.

– А вы сами педикюр делаете?

– Сама, сама, – гордо говорит пациентка.

– А ранки на ногах – давно?

– А там ранки, что ль? – Пациентка пытается задрать ногу поближе к лицу. Щурится. – Не, не болят, Елена Александровна. Да шут с ними, а? Когда мы уже ревматоидный артрит начнем лечить? Метотрексат там, гормоны. Я готова!

– Светлана Ивановна, давайте я продолжу опрос, осмотрю вас. А потом составим план обследования и лечения.

Пациентка радостно кивает.

Суставы кистей не болят.

– Подпекают иногда, но так, терпимо. Иголку держать ими сложно – силы в пальцах нет. Я шитье забросила свое любимое, жалко… Но что поделать, возраст.

Не очень понятно, какой такой возраст. Пациентке моей сорок семь лет. Возраст, совсем не ограничивающий шитье, тем более если оно любимое.

– Светлана Ивановна, а другие суставы? Может быть, еще жалобы какие-то? Сопутствующие заболевания?

– Не, терпимо все, спасибо, доктор. В остальном я здорова.

На утро следующего дня я назначила анализы и снимки. Снимки кистей и стоп.

Скажу честно, у меня появились сомнения в диагнозе, который пациентка сама себе поставила. Ее больше беспокоили не боли, а ощущение жжения. Да и сами суставы изменены не были. И кисти – юркие, ловкие. Хотя… вот иголку держать сложно.

Да, ревматоидный фактор положительный. Но мы-то знаем, что положительный ревматоидный фактор – это не всегда ревматоидный артрит.

Отношения портятся

– Еленочка Александровна, а я к вам, к вам. – Светлана Ивановна ворвалась в ординаторскую в восемь часов десять минут, сразу после утренней планерки.

– Светлана Ивановна, обход с девяти тридцати. Я зайду.

– А как же капельницы? – Пациентка обиженно надула губы.

– Все будет, я начну с вас.

Распечатываю бегом выписные эпикризы – на подпись шефу. Могла бы с вечера. Но последние исследования, как назло, пришли только сейчас.

В девять двадцать пять я с пачкой историй иду по коридору.

Светлана Ивановна подпрыгивает на кровати.

– Ревматоидный фактор пришел положительный. Даже подрос. Вот! – Каким-то чудесным образом у нее уже на руках копии всех анализов. Прыткая какая.

– А еще глюкоза в крови выше десяти при норме до пяти с половиной. И в моче глюкоза. – Листаем анализы вместе. – У вас как давно диабет?

– Да нет у меня диабета никакого, доктор.

– Мы обсудим это с эндокринологом, хорошо?

В версию диабета вписываются и ранки, плохо заживающие и не ощутимые пациенткой. И снижение зрения. И ухудшение мелкой моторики в пальцах рук. Диабет нарушает функцию сосудов и нервных окончаний. Особенно плохо приходится кистям и стопам – они хронически страдают от нарушения периферического кровотока, теряют чувствительность.

Эндокринолог, конечно, диабет подтвердила. Назначила диету. Расписала препараты.

Настроение Светланы Ивановны ухудшалось.

Тем временем и снимочки подоспели. Совсем не ревматоидный артрит. Осталось донести это до Светланы Ивановны.

Иду. Доносить.

– Светлана Ивановна, хорошие новости у меня. У вас нет ревматоидного артрита.

– О-о-о, ну начинается, еще одна. – Тон Светланы Ивановны меняется как по щелчку пальцев.

Вопросительно смотрю на пациентку.

– Ладно врачица в поликлинике, но вы-то! Ревматолог, а туда же!

– Куда? – переспрашиваю я. Ей бы радоваться, а она… Странно.