Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Грудь у девочки переполнена. Не за горами мастит.

Синячки есть, маленькие, много, по обеим голеням. И по поверхности молочных желез. И в области крестца. И… Да легче сказать, где их нет.

Идем смотреть анализы.

Начинаем с общего. Красная кровь, лейкоциты. Ничего особенного. Формула… приличная такая…

Минуточку! Где тромбоциты? Где эта трехзначная цифра?

Нет ее.

Нет – их.

Ну как нет… Пять.

Пять тромбоцитов.

При норме 135–400.

Какой, вы думаете, направительный диагноз у девочки?

И найдите нестыковку в моем рассказе. Она есть.

Новеньким привет!

Да, девочка действительно плохо ориентировалась в пространстве и времени. На первом году жизни ребенка мама вряд ли забудет, сколько малышу месяцев.

Надо звать невролога и гематолога на консультацию. Надо…

– Так, забирайте вашу волчанку к себе и вызывайте кого хотите! – перебивает меня доктор приемного отделения.

– Какую такую волчанку?

– Да вон в направительном все давно написано. А вы тут умничаете. Забирайте – и собирайте свои консилиумы. И гематолог ее смотрел. Написал, не его! – припечатывает меня приемное.

Ну да, любимая песня: не мое.

Какая такая волчанка… Лейкоциты в норме. Бабочки нет. В белке ни грамма мочи. Ой, в моче ни грамма белка.

Звоню шефу. Смотрим вместе.

Мнение у него такое же: не волчанка это. Ох, не волчанка. Но доказать это – время.

Которого у девочки нет. Сознание мутнеет. Да и скиталась она до нас прилично. Мы – не первые в череде больниц.

Дело – к вечеру. Вечеру пятницы.

Берем. В реанимацию.

Вызываем акушеров-гинекологов. Что-то надо делать с грудью. Да и смотреть, не теряет ли пациентка кровь «оттуда». Куда гинекологи заглядывают регулярно.

Расцеживать ее нельзя – последние тромбоциты останутся прям там. Под пальцами расцеживающего. Нужна медикаментозная остановка лактации.

Вызываем невролога. Да, надо исключать инсульт. Да, делаем КТ. Да, срочно вечером пятницы.

Записываю все свои соображения по обследованию и лечению в историю.

– Так-с, заказываем тромбомассу, – потирает руки реаниматолог.

– Не-е-ет! – поднимаю глаза от истории.

– Ну ты чего, как нет? Ты анализы видела?

«Пигалица», – мысленно добавляет он, я уверена.

– Видела. А вы диагноз видели? – черт, никак не научусь в ответ тыкать, когда тыкают мне. – Мы не будем капать тромбомассу. Мы будем кушать преднизолон. Много-много преднизолона.

– Сколько много?

– Двенадцать таблеток в день. И капать его же. Много.

– И ско-о-олько? – нависает надо мной.

– Тыщу миллиграммов. Трижды.

«Сдурела девка совсем», – читается в его глазах. Разворачивается, молча уходит. Видимо, советоваться.

Ну что, сражайте меня своими знаниями и версиями. Почему сдурела девка и почему нельзя было капать тромбоциты?

Пять тромбоцитов – катастрофически мало

А мы не капаем тромбоциты. Врачи-убийцы? Глупцы? Авантюристы?

Нет, нет и нет.

Все заболевания, которые у нас под подозрением, – а их было несколько, так бывает, – аутоиммунные. И чужими тромбоцитами мы бы активировали агрессивный иммунный ответ.

Погибли бы все введенные тромбоциты. И жалкие остатки своих – тоже. В кровь в огромном количестве вылетели бы антитела, которые уничтожают на своем пути все живое.

Рикошетом задевают почки, суставы, мышцы. Можете продолжить список любым органом, не ошибетесь.

Единая стратегия лечения. Она у нас есть.

Преднизолон. Много преднизолона. Он гасит ту самую иммунную избыточную, всепожирающую активность. И будет растить тромбоциты.

Кровеостанавливающие препараты. Много. Но не так чтобы сильно много. Чтобы из всеобщей кровоточивости не впасть в повсеместные тромбозы.

Системы свертывания и противосвертывания – многоярусные и многофакторные. Это каскады. В них десятки веществ, механизмов, связок. Они как сообщающиеся сосуды. Как весы. И если раскачивать чаши слишком сильно, можно перевернуть все устройство целиком.

И вляпаться в ДВС. Страшнее зверя я не знаю. Поспорьте со мной, что есть коварнее.

ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это когда организм одновременно повсеместно кровоточит и образует тромбы. И тромбы тоже везде.

На КТ головного мозга, к счастью для нас, не было больших очагов пропитывания (кровью). Но маленькие таки были, и несколько.

Наши неврологи включили в схему лечения свои препараты. Максимально восстанавливающие ткани мозга.

Нефрологи корректировали ситуацию на своем фланге. Почки откровенно были перегружены всей этой ситуацией.

И все это несмотря на пятницу-субботу-воскресенье.

В понедельник тромбоциты достигли отметки, от которой я выходила из реанимации, пританцовывая и напевая: «Тридцать пя-а-ать!» И все же впереди у меня было два разговора, которые – как я надеялась – существенно помогли бы мне в дальнейшем лечении моей пациентки.

Как думаете, кто был мне нужен? И как думаете, надежды мои оправдались?

Понедельник

Планы у меня были наполеоновские.

Расследовать. Добиваться. Размахивать флагами.

Приехала мама пациентки. В пятницу она была в эмоциях и страхах, что абсолютно понятно. Сегодня я надеялась на более спокойный разговор. Тем более и новости у меня были хорошие.

– Девочка наша стала как раньше! – улыбается мама.