Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

К слову, заведующего не оповещают о каждом идущем к нему. Значит, пациентка не рядовая.

Подробности не заставили себя ждать.

Женщину две недели крутили по месту жительства: лор, инфекционист, аллерголог, дерматолог.

Во мне уже включается Шерлок.

Пациентке пятьдесят лет. Три недели назад заболела остро. Боли в горле, температура до сорока. Увеличились лимфоузлы на шее.

С диагнозом ангина ей дают больничный и назначают антибиотик.

Температура и не думает сдаваться. Болит все тело. Выламывает суставы. За первым антибиотиком следует второй.

Ноль эффекта.

Жаропонижающих хватает на пару часов, затем температура шпарит по новой.

В общем анализе крови у пациентки:

– выраженный лейкоцитоз – повышение лейкоцитов;

– сдвиг лейкоцитарной формулы влево – повышены сегментоядерные и палочковидные нейтрофилы;

– СОЭ 78 мм/ч (норма до 15).

Все признаки бактериальной инфекции.

Ко второму антибиотику идет на подмогу третий.

У пациентки появляется разлитая розовая кожная сыпь, возвышающаяся, объемная, по всему телу. Сыпь зудит. Аллерголог выписывает противоаллергические препараты.

Наутро сыпь исчезает – ура!

Радость пациентки и ее врачей была недолгой. К обеду сыпь и зуд вернулись. На фоне температуры сыпь становится ярче. А зуд – невыносимым.

Инфекционист исключает все знакомые ему инфекции.

Аллерголог решает капнуть гормоны, раз уж от всех других препаратов толку никакого.

Сыпь и температура исчезают. Ровно на сутки.

И через сутки все начинается заново: боль в горле, лимфоузлы, температура, сыпь, боли в суставах.

В надежде, что это «что-то ревматологическое», пациентке берут ревматоидный фактор. Он отрицательный.

Все-таки решили направить в областное учреждение. Диагностические версии закончились.

В направлении через запятую стоят – ревматолог, онколог, аллерголог, дерматолог, инфекционист.

Чувствуется, хотелось добавить в список экстрасенса.

Но сегодня я за него.

Пациентка прошла всех врачей, ревматолог был последним в списке. Нами, ревматологами, часто завершают обследование сложных пациентов.

И все специалисты нашей поликлиники, кто был до ревматолога, сказали: не мое.

Пациентка еле вползла в ординаторскую, опираясь на дочь всем весом. Точнее было сказать, дочь на себе приволокла маму.

– Усыпите меня, доктор, – простонала женщина. – Я так больше не могу.

Я судорожно сглотнула слюну. Диагноз мне был ясен.

Да и в направительном заключении ревматолога из нашей поликлиники он уже прозвучал.

Коек свободных не было. От слова «совсем». Даже запасных. Они тоже были заняты.

Надо было что-то делать.

Я не волшебница.

Все «городские», кто мог уступить свою койку «областным», уже сделали это. Остальные были не очень движимыми.

Дополнительные койки были заняты. Завтра можно будет договориться с одним из новых пациентов – уступить свое место.

Завтра.

Завтра.

А что же сегодня?

Я скользила взглядом по амбулаторной карточке в поисках подсказки, спасения, ключа.

Диагноз был установлен еще позавчера. Тогда же расписаны назначения. Для госпитализации ждали результатов дообследования от инфекциониста. Областная пациентка ночевала эти два дня у дочки-ростовчанки.

Коллега-ревматолог уже расписала терапию синдрома Стилла. Два дня назад.

Да-да, это Синдром Стилла. Форма ревматоидного артрита, описанная английским педиатром Джорджем Фредериком Стиллом еще в 1897 году как «особая форма болезни суставов, встречающаяся у детей».

Как позже оказалось, и у взрослых бывает такая форма артрита:

■ лихорадка выше тридцати девяти более недели;

■ сыпь «цвета лосося» – которая появляется на пике лихорадки и исчезает на фоне снижения температуры;

■ боли в суставах и мышцах;

■ увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;

■ боль в горле;

■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов в крови.

Синдром Стилла часто путают:

■ с ангиной;

■ инфекционным мононуклеозом;

■ инфекционным эндокардитом;

■ острым лейкозом;

■ системной красной волчанкой.

В карточке назначения метотрексат и преднизолон. Приличная такая доза. Как положено.

Странно, на фоне гормонов – на такой-то дозе – за сутки-двое должно уже полегчать.

Если не легче пациентке – почему? Ошибка в диагнозе?

Или… Что гадать, надо спросить.

– Скажите, а вот эти назначения вы все пьете, как тут написано?

Усталый взгляд с трудом фокусировался на мне.

– Я не пила ничего этого. Думала, лягу, и начнут лечение. Капельницы…

– Когда вы ели последний раз?

– Вчера… Не хочется. Температура жарит.

Было время обеда. В столовой отделения мы с уговорами покормили пациентку.

Я принесла свою заначку преднизолона. Протянула таблетки.

– Пейте. Я положу вас в отделение завтра. Завтра будет место. Но от таблеток станет легче уже сегодня.

– Да как же я до завтра… – В голосе женщины сквозила обида и… бессилие. – Меня спасать надо, капельницы капать…

Таблетки она выпила при мне. Договорились, что завтра жду ее к десяти часам.

Рассказала дочке, что схему, расписанную два дня назад, пить строго по часам, как в заключении. Не отступая ни на шаг.

Поклялась всеми святыми, что завтра положу маму.

Проводила. Медленно выдохнула, без сил опустившись на первую попавшуюся горизонтальную поверхность.