Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

В карточке у моего пациента уже стоит диагноз – болезнь Бехтерева. Прием сульфасалазина – два года. И все было неплохо – где-то год-полтора. А вот потом…

– Я вам уже говорил, стала подниматься температура. Невысокая. И я знаю, наши на форуме пишут – это признак активности болезни.

– Так, а еще? Что-то кроме температуры?

– Ну и колено стало болеть при ходьбе. И болит, все больше. Я хромаю от этой боли. И нога не разгибается.

Алексей действительно ногу подволакивает, хромает. Я еще по поликлинике помню.

– А другие суставы? А спина?

– Все остальное норм, не беспокоит.

– А утренняя скованность? Нужно с утра какое-то время расходиться?

– Только колено все время скованное, как не мое.

Вот. То, что меня смутило. То, что беспокоило раньше – до базисной терапии, до сульфасалазина, – вполне себе в порядке.

Один сустав. Увеличен в размере. Контуры его сглажены. Наколенник гуляет туда-сюда. Баллотирует, говорят у нас, у врачей. Из-за жидкости в суставе и вокруг него.

Нога не разгибается. Так на полусогнутой и ходит. Вот и хромает.

Осматриваю дальше.

Объем бедра уменьшен. Нагрузки на ногу нет – ногу Алексей бережет. Вот и мышцы без нагрузки уходят, уменьшаются. Атрофируются.

Но и это еще не все. За ту неделю, которую мы не виделись, сустав стал… горячим.

– А что за эту неделю поменялось?

– Видите, да? Сустав стал еще хуже. Красный. Горячий. А вы меня класть не хотели! Почему?

– Потому что у вас септический артрит. И с ним разбираются не в этом отделении.

– Ну вот, опять вы за свое! Я не дамся хирургам. Мне нужна генная инженерия. Не дадите – жалобу напишу! – Глаза Алексея сверкают.

– Алексей, мы уже говорили об этом. Для того чтобы назначить генно-инженерные препараты, нужно дообследоваться. Сейчас нужно сходить на рентген. Я выпросила вам местечко вне очереди. Направо из палаты по коридору, и справа же рентген-кабинет – с лампочкой «не входить».

– У меня УЗИ есть, я вам показывал его, что вам еще надо, – устало возражает мне мой упрямый и несгибаемый.

– Надо, Алексей, надо. Рентген покажет, что с костной тканью. А УЗИ нам дает информацию о мягких тканях. Это другое.

Тяжело вздохнув, Алексей зашагал в сторону рентген-кабинета, а я – в ординаторскую. Заполнять данные первичного осмотра. И ждать снимок.

– Ну, что там? – Через пять минут мне заглядывает через плечо весь врачебный состав ординаторской.

На снимке коленного сустава – очаги деструкции, разрушения костной ткани.

Один из очагов прорвался в полость сустава. В очагах деструкции плавают секвестры – клиновидные островки костной ткани.

Это точно не болезнь Бехтерева натворила.

– Алексей, через полчаса вас ждет травматолог. Он возьмет пункцию из коленного сустава…

– Нет! – Он даже не дает мне договорить.

– Э… нет? – переспрашиваю я. У меня что-то закончились силы спорить.

– Я сказал, мне нужно лечение.

– Для лечения нужен диагноз…

– Вы издеваетесь, да? Это что-то личное? – кипятится Алексей Алексеевич. – Я вам не нравлюсь?

– Да, это личное. Это моя личная задача – лечить людей. Объяснять и убеждать. То, что происходит с вашим коленом, это не болезнь Бехтерева натворила.

– У меня нет болезни Бехтерева? Вы серьезно?

– Я не так объяснила. Я не снимаю диагноз. Но то, что происходит с коленом, это другая история. Это инфекционный артрит коленного сустава. И нам нужно выяснить причину, источник этой инфекции. Мы возьмем жидкость из сустава и сделаем анализ.

Алексей закатывает глаза. Молчит.

– А еще, скажите, пожалуйста, что вы меняли в лечении за последнюю неделю? Добавляли… Отменяли…

– Уколол дипроспан.

Я делаю вдох – и забываю выдохнуть.

– Как укололи?

– Ну как, в мышцу уколол. В ягодичную. Вернее, моя девушка мне уколола.

– А…

– Ну это мне посоветовали. В группе. Как крайнюю меру.

– Что было после введения дипроспана?

– Ну мне полегчало, на пару дней. А потом ухудшилось намного. Сустав стал теплее. Потом горячим.

Я молчу, но внутри меня разрывает от эмоций.

– Все плохо, да? Доктор…

– Не очень хорошо. Но мы должны этому «плохо» дать имя. Тогда и лечение будет.

Упрямец кивает:

– Хорошо, я пойду.

– Нет.

Алексей меняется в лице.

– В смысле, нет?

– Поедете. Обратно после пункции вас заберет медсестра, на каталке.

Посев суставной жидкости, анализ на АК и БК (а-ка и бэ-ка) – атипичные клетки и бациллы Коха – отправляются в лабораторию.

Мы начинаем антибиотики. Время не ждет.

Я очень ждала результатов. И, честно говоря, болела за вариант с туберкулезом. Все лучше онкологии.

Алексей присмирел. И погрустнел.

Мы больше не спорили и не боролись. Мой ершистый пациент, кажется, принял мою правоту. Очень не хотелось. Ведь моя правота означала, что вместо одной болезни ему придется бороться с двумя.

Та, первая, была уже знакомой и изученной. Вместе с молодым пациентом с ней боролось большое сообщество пациентов. Один за всех – и все за одного.

А тут… мы ждали что-то новое. И дождались.

– Алексей, это туберкулезный артрит.

Он уткнулся в ладони лицом. И засопел.

– Леш… это… нехорошо. Но это же лечится. Леш, правда лечится. Вы подумайте. Напишите вопросы на листочке. А я зайду попозже.