Руководство для врачей неотложной помощи

Клиника острого гломерулонефрита. Развивается чаще всего через 6-20 дней после заражения стрептококковой инфекцией (β-гемолитические стрептококки IV и ХII штаммов). В типичных случаях характерна триада: отеки, гипертония, гематурия. Вначале появляются слабость, головная боль, одышка, жажда, отеки на лице, боли в поясничной области. Снижается аппетит, уменьшается количество мочи (иногда она приобретает красный цвет). При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожного покрова, отеки под глазами, одутловатость лица, иногда — анасарка. Артериальное давление повышено, тенденция к брадикардии, границы сердца часто расширены. Нередки признаки застоя в легких. Многие исследователи указывают на частые признаки расстройства сердечной деятельности у больных острым нефритом. Различные электрокардиографические изменения обнаруживаются у 20–75 % больных. Важнейшими лабораторными признаками острого гломерулонефрита являются: гематурия протеинурия и цилиндрурия. В крови может быть повышено содержание креатинина, мочевины; клубочковая фильтрация снижена.

По течению острый нефрит может быть тяжелым, средней тяжести, легким. Существует латентная форма, протекающая с минимальными клиническими проявлениями.

Осложнения: острая сердечная недостаточность (отек легких, тотальная недостаточность); острая почечная недостаточность (анурия азотемия гиперкалиемия, уремический отек легких); эклампсия (потеря сознания, клинические и тонические судороги); кровоизлияния в головной мозг острые нарушения зрения (отек сетчатки, спазм).

Неотложная помощь:

— постельный режим;

— бессолевая диета с ограничением белка;

— пенициллин по 1 млн. ед./сут. в течение 7-10 дней (или полусингетические пенициллину в обычных дозах); должны быть исключены сульфамиды, нитрофураны, уротропин, нефротоксические антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины и др.); при высоком АД — гипотензивные препараты, салурегики; при выраженных отеках и олигурии — мочегонные препараты; нефротическая форма нефрита требует применения глюкокортикоидных гормональных препаратов (преднизолон в дозе 50–60 мг в сутки); при затянувшихся формах нефрита применяют гепарин внутривенно или внутримышечно по 20–30 тыс. ед./сут.

При острой сердечной недостаточности применяют строфантин, фуросемид, кислород; при необходимости — кровопускание (300–500 мл).

При острой почечной недостаточности назначают большие дозы лазикса (300-1000 мг внутривенно), при отсутствии эффекта необходим гемодиализ.

При почечной эклампсии рекомендуется прежде всего гипотензивная и дегидратационная терапия. Внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора магнезии сернокислой, 6–8 мл 0,5 % дибазола; при необходимости — кровопускание (300–500 мл), в тяжелых случаях обязательна спинномозговая пункция. Кроме того, назначают транквилизаторы (седуксен), снотворные средства (хлоралгидрат).

При анурии в домашних условиях необходимо утеплить больного, применить спазмолитики (платифилин, папаверин, но-шпа), в стационарных условиях производят паранефральную блокаду, гемодиализ (см. раздел «Почечная недостаточность»).

Больной с острым гломерулонефритом подлежит экстренной госпитализации в терапевтическое или специализированное нефрологическое отделение (рис. 2, ж).

Обострение хронического гломерулонефрита. У 10–20 % больных развивается как следствие острого нефрита, у 80–90 % — начинается медленно, исподволь и обнаруживается случайно при исследовании мочи. В основе патогенеза — иммунные механизмы. Отложение иммунных комплексов является началом в цепи воспалительных реакций. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентный глбмерулонефрит проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия, микрогематурия) и незначительным повышением артериального давления. Течение медленно прогрессирующее. У 85–90 % больных наблюдается 10-летняя выживаемость.

Гематурический вариант (встречается в 6-10 % случаев) протекает с постоянным наличием эритроцидов в моче (с эпизодами макрогематурии). Обостряется после респираторных заболеваний. Иногда заканчивается хронической почечной недостаточностью.

Нефротический вариант гломерулонефрита наблюдается у 1/5 больных хроническим гломерулонефритом, характеризуется ярко выраженной протеинурией, низким диурезом, упорными отеками, гипоальбуминемией, гипер-альфа₂-глобулинемией, гиперхолестеринемией. Течение умеренно- или быстрой регрессирующее. По мере развития хронической почечной недостаточности отечный синдром уменьшается, уступая место гипертензивному. В ходе заболевания могут развиться нефротические кризы с перитонитоподобным синдромом, повышением температуры, рожистым воспалением, а также нередки гиповолемические коллапсы, флеботромбозы, инфекционные осложнения.