Руководство для врачей неотложной помощи

Гипертонический вариант гломерулонефрита также встречается примерно у 1/5 больных. На первый план в клинике выступает артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, изменениями глазного дна. Изменения в моче минимальны (незначительные протеинурия и гематурия). Течение часто латентное, медленное, с переходом в хроническую почечную недостаточность. В течение болезни наблюдаются эпизоды левожелудочковой недостаточности, реже — инсульт и инфаркт миокарда.

Смешанный вариант гломерулонефрита — это сочетание нефротического синдрома с гипертоническим. Характеризуется быстропрогрессирующим течением.

Гломерулонефрит быстропрогрессирующий (злокачественный, подострый, экстракапиллярный) характеризуется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. В патогенезе главную роль играют антитела к клубочковой базальной мембране. Начинается как острый гломерулонефрит, часто с болями в пояснице, макрогематурией, ярко выраженными отеками, стойкой гипертонией, ретинопатией с отслойкой сетчатки; заболевание завершается быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Больные погибают через 6-18 мес. от начала проявления первых признаков заболевания.

Лечение: 1) сочетание лечения цитостатиками, преднизолоном, гепарином и дипиридомолом; 2) плазмоферез в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокоргикоидами; 3) «пульс-терапия» — внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона (метилпреднизолона) — до 1000 мг в сутки. Неотложные мероприятия те же, что и при остром гломерулонефрите. Эти больные должны быть экстренно госпитализированы в терапевтическое (лучше — нефрологическое) отделение (рис. 2, ж).

3.4.2. Пиелонефрит

Это неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почек, поражающее лоханку, чашечку, почечную паренхиму (интерстициальную ткань). Пиелонефрит может быть первичным (в 20 %) и вторичным, когда инфекция присоединяется к органическим или функциональным заболеваниям мочевыводящих путей (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей и др.).

Острый пиелонефрит может быть интерстициальным, серозным и гнойным. Клиника характеризуется высокой лихорадкой, сильным ознобом, сменяющимися обильным потоотделением, артралгией, миалгией, головной болью, тошнотой, рвотой. Может осложниться бактериальным шоком. Местные проявления болезни: боль и напряжение мышц в поясничной области, дизурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль в поясничной области при двусторонней пальпации. В крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы с появлением большого количества палочкоядерных и молодых лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ. В моче — лейкоцитурия, бактериурия. Может повышаться количество мочевины в крови.

Лечение начинается с восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей путем катетеризации мочеточника. Применение сильнодействующих антибиотиков без восстановления мочеотделения чревато возникновением бактериального шока. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1-15 сут является показанием к хирургическому лечению.

Больной острым пиелонефритом должен быть немедленно госпитализирован в специализированное (урологическое) отделение (рис. 2, ж).

Хронический пиелонефрит — неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной лоханки, ее чашечек, а также почечной паренхимы (одно- или двустороннее). Основные возбудители пиелонефрита — грамотрицательные микробы (энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка). Возникновению хронического пиелонефрита способствует нарушение функции мочевыводящих путей, вызванное нефролитиазом, стриктурой, аномалией развития мочеполовой системы, нефроптозом, аденомой предстательной железы. Имеют значение нарушения гормональной деятельности при беременности, применение глюкокортикоидных и контрацептивных гормональных средств. Хронический пиелонефрит может возникнуть и как следствие острого. Следует подчеркнуть, что при хроническом пиелонефрите часто поражаются дистальные канальцы, что приводит к выраженному снижению концентрационной функции почек (удельный вес мочи снижается до 1003–1007).

Клиника. При двустороннем процессе чаще наблюдаются общие симптомы: слабость, снижение работоспособности, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, анемия. При одностороннем процессе могут преобладать местные симптомы: боли в пояснице, дизурические расстройства, субфебрильная температура, низкий удельный вес мочи, непостоянный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У 45–60 % больных регистрируется артериальная гипертензия. Нередко (при латентном течении пиелонефрита) именно гипертензия является причиной первого обращения больного к врачу.