Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Группы тренинга навыков ДПТ однородны, или гомогенны, — в том смысле, что формируются из клиентов с одинаковым диагнозом. Группы набираются из клиентов, которые соответствуют диагностическим критериям ПРЛ и имеют историю недавнего парасуицидального поведения (намеренное членовредительство; значение этого термина подробно объясняется в главе 1 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). В других отношениях состав групп достаточно разнороден. Возраст членов группы — от шестнадцати до сорока восьми лет, некоторые группы включают мужчин и женщин, отличаются также социально–экономический статус и семейное положение членов групп. Для всех наших клиентов групповая психотерапия стала первым опытом общения с индивидами, которые испытывают такие же или очень похожие трудности. Хотя опыт убеждает меня в том, что однородность группы будет преимуществом при работе с пограничными, парасуицидальными индивидами, такой состав групп, конечно же, обладает и определёнными недостатками.

Аргументы против гомогенных групп

Можно привести довольно убедительные аргументы против гомогенных групп суицидальных, пограничных индивидов. Во–первых, при амбулаторной терапии такой состав группы сопряжён с определённым риском. Любая форма психотерапии — групповая или индивидуальная — может вызывать сильный стресс у индивидов с ПРЛ. Их чрезвычайная эмоциональная реактивность обусловливает сильные эмоции, требующие умелого терапевтического обращения. Терапевт, кроме того, должен уметь хорошо понимать невербальные сигналы и непрямые вербальные сообщения и правильно реагировать на них — весьма трудная задача даже в идеальных условиях. Комментарии терапевтов часто неправильно интерпретируются клиентами, а необдуманные комментарии оказывают чрезвычайно сильное воздействие. Даже у самых внимательных и восприимчивых терапевтов клиент нередко покидает сеанс в худшем эмоциональном состоянии, чем то, с которым он пришёл на сеанс. Часто после этого терапевту приходится долго общаться с клиентом по телефону, чтобы успокоить его.

Подобные проблемы усугубляются при групповой психотерапии. Одному или даже двум терапевтам невозможно следить за эмоциональными реакциями каждого клиента и адекватно на них отвечать. При большем количестве клиентов и более быстром темпе (по сравнению с индивидуальной психотерапией) терапевты более подвержены ошибкам и имеют меньше возможностей для взвешенных комментариев, а клиенты в свою очередь более склонны к ошибочным интерпретациям. Кроме того, клиенту труднее проявлять свои эмоциональные реакции по отношению к ведущему тренинга в присутствии других членов группы. Поэтому в групповой психотерапии многократно повышается вероятность того, что клиенты уйдут с сеанса в состоянии эмоционального смятения, не будучи способными справиться со своими эмоциональными реакциями.

Второй недостаток однородного состава — тенденция клиентов к эмоциональной зависимости от проблем и трагедий друг друга. Клиенты часто тревожатся, гневаются, впадают в депрессию и испытывают отчаяние не только из–за собственных проблем, но и в связи с проблемами других членов группы. Выслушивание описания чьей–то трудной жизни и страданий может вызвать у клиентов чрезвычайно болезненные эмоциональные реакции. Это проблема и для нас — лечащего персонала. Нам также приходится выслушивать описания страданий наших клиентов. Представьте, насколько труднее приходится тем индивидам, которые не могут модулировать свои реакции на эмоционально заряжённую информацию.

Ещё один аргумент против однородного состава основан на мнении о том, что при формировании группы исключительно из индивидов с ПРЛ не будет никого, кто смог бы моделировать адекватное, адаптивное поведение, — или, если посмотреть на ситуацию с другой стороны, что при однородном составе усиливается модель неадекватного, неадаптивного поведения. Мой опыт убеждает меня, что это совсем не так. Наоборот, меня часто поражает способность наших клиентов помогать друг другу справляться с проблемами. Единственная сфера, в которой действительно ощущается недостаток конструктивного моделирования, — совладание с чрезмерными отрицательными эмоциями. Основную ответственность за моделирование несуицидальных способов совладания с отрицательными эмоциями, особенно на начальном этапе терапии, приходится брать на себя ведущим группы.